42세 남성이 2개월 전부터 간헐적으로 발생하는 기침과 호흡곤란으로 내원하였다. 증상은 주로 밤이나 이른 아… | 마이메르시 MyMerci
호흡기계 진찰
문제
42세 남성이 2개월 전부터 간헐적으로 발생하는 기침과 호흡곤란으로 내원하였다. 증상은 주로 밤이나 이른 아침에 심해지며, 찬 공기에 노출되면 악화된다. 가래는 거의 없다. 혈압 122/76 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 흉부 청진에서 특이 소견은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 있는 진단은?
폐기능: 1초간노력성호기량/노력성폐활량 74%, 1초간노력성호기량 예측치의 82%
기관지확장제 흡입 후 1초간노력성호기량 15% 증가 (250mL 증가)
메타콜린유발검사: 양성 (PC20 2.4 mg/mL)
1기관지천식✓ 정답
2기관지확장증
3성대기능장애
4과호흡증후군
5만성폐쇄성폐질환
해설
밤이나 이른 아침에 악화되는 간헐적 호흡곤란과 기침, 기관지확장제 흡입 후 가역적인 기도폐쇄 호전, 메타콜린유발검사 양성 소견은 기관지천식의 전형적인 특징이다. 만성폐쇄성폐질환은 비가역적 기도폐쇄가 주된 소견이다.
심화 해설
핵심 해설
이 환자는 2개월 전부터 간헐적으로 발생하는 기침과 호흡곤란을 주소로 내원하였으며, 특히 밤이나 이른 아침에 심해지고 찬 공기에 노출되면 악화되는 전형적인 기관지천식(Asthma)의 임상 양상을 보이고 있습니다.
핵심! 진단의 결정적 근거는 폐기능 검사에서 나타난 가역적인 기도 폐쇄와 기도 과민성입니다.
1) 기관지확장제 흡입 후 1초간 노력성 호기량(FEV₁)이 15% 이상 증가하고, 절대값으로 250mL 증가한 것은 가역성 검사 양성 소견입니다.
2) 메타콜린 유발검사(Methacholine challenge test)에서 PC20이 2.4 mg/mL로 확인된 것은 기도 과민성을 의미하며, 이 두 소견은 천식 진단의 핵심 기준입니다. 흉부 청진에서 특이 소견이 없는 것은 환자가 내원 당시 급성 악화 상태가 아니었음을 시사합니다.
핵심 알고리즘
기침 및 호흡곤란을 호소하는 환자에서 폐기능 검사 시행 → FEV₁/FVC 비율 감소 (< 0.7) → 기관지확장제 흡입 후 FEV₁ 증가 확인 (가역성 검사) → 가역성 (+) 시 천식 진단, 가역성 (-) 시 메타콜린 유발검사 고려 → PC20 ≤ 4 mg/mL 이면 기도 과민성 (+) → 천식 확진
감별 진단 table
질환
주요 증상
폐기능 검사 소견
감별 포인트
기관지천식
간헐적 호흡곤란, 기침, 천명(주로 야간/새벽)
가역적 기도 폐쇄 (FEV₁ 증가 ≥12% & 200mL), 기도 과민성 (+)
증상의 변동성, 알레르기 병력 동반
만성폐쇄성폐질환(COPD)
만성 기침, 객담, 운동 시 호흡곤란
비가역적 기도 폐쇄 (FEV₁/FVC
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 42세 남성, 간헐적 기침 및 호흡곤란(2개월 전부터, 밤/이른 아침 악화, 찬 공기 노출 시 악화), 흉부 청진 정상. 폐기능 검사상 FEV₁/FVC 74%, FEV₁ 예측치 82%. 기관지확장제 흡입 후 FEV₁ 15% (250mL) 증가, 메타콜린 유발검사 양성(PC20 2.4 mg/mL).
진단적 접근:
1) 병력 청취에서 증상의 변동성(밤/아침 악화)과 유발 인자(찬 공기)를 확인합니다.
2) 폐기능 검사에서 기도 폐쇄(FEV₁/FVC 감소)와 가역성 확인이 가장 중요합니다.
3) 가역성 검사가 명확하지 않을 경우 기도 과민성 검사(메타콜린, 만니톨 등)를 시행합니다. PC20 ≤ 4 mg/mL은 기도 과민성을 의미하며 천식을 강력히 시사합니다.
치료 계획:
이 환자는 증상이 간헐적이고 폐기능 저하가 경미하므로, GINA 1~2단계에 해당합니다. 필요 시 저용량 ICS-포르모테롤 흡입제를 증상 완화 및 조절 목적으로 사용하는 단일 유지 및 완화 요법(Maintenance and Reliever Therapy, MART)을 고려할 수 있습니다.
주의사항:
천식 환자에서 베타 차단제(특히 비선택적 베타 차단제)는 기관지 수축을 유발할 수 있으므로 절대 금기입니다. 또한, 아스피린 과민성 천식의 가능성을 염두에 두고 NSAIDs 복용력을 반드시 확인해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"증상이 없는 사이에는 청진 소견이 정상일 수 있다는 점을 명심하세요. 천식은 가변적인 질환입니다! 따라서 병력이 중요하고, 병력에서 천식이 의심되면 반드시 폐기능 검사로 객관적인 증거를 찾아야 합니다. '기침=감기'라는 단순한 생각은 금물이에요."
핵심 개념
기관지천식 — 기도의 만성 염증성 질환으로, 다양한 자극에 대한 기도 과민성과 가역적인 기도 폐쇄를 특징으로 합니다. 간헐적인 호흡곤란, 기침, 천명(wheezing)이 주 증상이며, 특히 밤이나 이른 아침에 악화됩니다.
1초간 노력성 호기량(FEV₁) — 최대 흡기 후 최대한 빠르고 강하게 내쉰 공기 중 첫 1초 동안 나온 공기의 양입니다. 기도 폐쇄의 정도를 평가하는 중요한 지표이며, 노력성 폐활량(FVC)과의 비율로 폐쇄성 환기 장애를 진단합니다.
가역성 검사(Reversibility Test) — 기관지확장제(주로 속효성 베타-2 항진제)를 흡입하기 전과 후의 폐기능을 비교하여 기도 폐쇄가 얼마나 호전되는지 보는 검사입니다. FEV₁이 12% 이상 그리고 200mL 이상 증가하면 가역성 양성으로 판정하며, 천식 진단의 중요한 근거가 됩니다.
PC20(Provocative Concentration causing a 20% fall in FEV₁) — 메타콜린 유발검사에서 FEV₁을 기저치보다 20% 감소시키는 약물의 농도를 의미합니다. PC20이 4 mg/mL 이하이면 기도 과민성 양성으로 판정하며, 이는 천식을 강력하게 시사합니다.
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