22세 여성이 1시간 전 갑자기 발생한 호흡곤란과 천명으로 응급실에 내원하였다. 평소 비염 증상이 있었고, 3년 전부터 간헐적인 천명이 있었으나 최근 1년간 증상이 없었다. 오늘 꽃가루가 많은 공원을 산책한 후 증상이 발생했다. 혈압 126/78 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 32회/분, 체온 36.8℃이다. 흉부 청진에서 양측 폐 전체에서 호기 시 천명음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 치료는?

알레르기 노출 후 발생한 급성 천식발작에서 최대호기유속이 예측치의 45%로 중등도 악화에 해당한다. 속효성베타2항진제 흡입이 가장 우선적인 치료이다. 전신스테로이드는 중증 발작이나 초기 치료에 반응이 없을 때 사용한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 꽃가루 노출 후 갑작스러운 호흡곤란과 천명이 발생했고, 과거 간헐적 천명 병력이 있어 급성 천식 악화(Acute Asthma Exacerbation)가 가장 가능성 높은 진단입니다. 최대호기유속(PEFR)이 예측치의 45%로 중등도(moderate) 악화에 해당하며, 동맥혈가스검사에서 pH 7.46, PaCO₂ 30mmHg로 과호흡에 의한 호흡성 알칼리증 소견을 보입니다. 핵심! 천식 급성 악화의 가장 우선적인 치료는 속효성 베타2 항진제(SABA, Short-Acting Beta-2 Agonist) 흡입입니다. 살부타몰(Salbutamol)과 같은 SABA는 수 분 내에 기관지 평활근을 이완시켜 기도 폐쇄를 신속히 호전시키며, GINA(Global Initiative for Asthma) 가이드라인에서도 모든 중증도 악화에서 1차 치료로 권고됩니다. 최대호기유속 50% 미만이므로 SABA 흡입을 20분 간격으로 반복 투여해야 합니다. 감별 포인트! ① 전신 스테로이드 정맥주사는 중증 악화(PEFR < 50%)에서 SABA 초기 치료 1시간 후에도 반응이 불충분할 때 사용하는 2차 치료입니다. ② 항히스타민제 경구투여는 비염 증상 완화에는 도움이 되나 급성 기관지 수축을 신속히 해소하지 못합니다. ④ 지속성 베타2 항진제(LABA)는 작용 발현이 느려 급성 발작 치료제가 아니며, 유지 요법에만 사용합니다. ⑤ 아미노필린 정맥주사는 부작용이 많고 치료 범위가 좁아 현대 가이드라인에서는 SABA에 반응하지 않는 중증 발작에서 제한적으로 고려합니다. 핵심 알고리즘 급성 천식 악화 초기 평가 및 치료
1. 중증도 평가(PEFR, 산소포화도, 동맥혈가스, 보조 호흡근 사용 여부)
2. SABA 흡입 (살부타몰 2.5-5mg 분무, 20분 간격 반복) → 1차 치료
3. 산소 투여 (SpO₂ 93-95% 목표)
4. 1시간 후 재평가 → 호전 없으면 전신 스테로이드 + 이프라트로피움(Ipratropium) 추가
5. 중증 악화이거나 치료 불응 시 입원 고려 감별 진단 table

구분	급성 천식 악화	COPD 급성 악화	아나필락시스
주요 유발 요인	알레르겐, 감염, 운동	감염(주로 세균/바이러스)	음식, 약물, 곤충독
청진 소견	호기 천명(expiratory wheezing)	호기/흡기 천명, 수포음	천명 + 후두부종(strider)
PEFR 변동	현저한 감소, 가역성 큼	감소하나 가역성 적음	급격한 감소
동반 증상	비염, 습진 병력 흔함	만성 객담, 운동 시 호흡곤란	두드러기, 혈관부종, 저혈압
1차 치료	SABA 흡입	SABA + 항콜린제 + 전신 스테로이드	에피네프린(Epinephrine) 근육주사

약물 포인트

약물	기전	용법	주의사항
살부타몰(Salbutamol)	베타2 수용체 자극 → cAMP ↑ → 기관지 확장	MDI 2-4 puff 혹은 분무 2.5-5mg, 20분 간격	빈맥, 진전, 저칼륨혈증(고용량 시)
프레드니솔론(Prednisolone)	항염증, 기도 부종 감소, 베타2 수용체 상향 조절	경구 40-50mg/day 또는 정맥 0.5-1mg/kg	고혈당, 정신증, 발현 4-6시간 소요
이프라트로피움(Ipratropium)	무스카린 수용체 차단 → 기관지 확장	분무 0.5mg, SABA와 병용	중증 발작 시 SABA와 병용, 녹내장 악화 주의

KMLE 족보 암기법 천식 급성 발작 치료 단계 암기: S-O-A-P
SABA (속효성 베타2 항진제) - 가장 먼저!
Oxygen (산소) - 저산소혈증 교정
Anticholinergics (이프라트로피움) - 중증 시 SABA와 병용
Prednisolone (전신 스테로이드) - 중증이거나 SABA 불응 시
(추가) Aminophylline은 이제 거의 사용 안 함! "Amigo no more!" 최신 가이드라인 변화 GINA 2023 가이드라인에서는 SABA 단독 요법을 더 이상 경증 천식 유지 요법으로 권장하지 않으며, 대신 저용량 ICS-포르모테롤(Formoterol) 병용 요법을 필요 시 사용하도록 변경되었습니다. 그러나 급성 악화 상황에서는 여전히 SABA가 1차 구제 약물입니다. 또한 아미노필린은 치료 지수(Therapeutic index)가 좁고 부작용(부정맥, 경련) 위험이 커서 가이드라인에서 점차 제외되는 추세입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 22세 여성, 꽃가루 노출 후 1시간 내 발생한 급성 호흡곤란과 천명. 과거력상 알레르기 비염 및 간헐적 천명(최근 1년 무증상). 활력징후: 빈맥(110회/분), 빈호흡(32회/분), 혈압 정상. 청진: 양측 폐야 호기 천명. PEFR: 예측치의 45%. ABGA: pH 7.46, PaCO₂ 30mmHg, PaO₂ 82mmHg (호흡성 알칼리증, 경미한 저산소혈증). 진단적 접근: PEFR 45%로 중등도 급성 천식 악화(moderate exacerbation)로 분류합니다. PEFR 50-75%는 경도-중등도, 50% 미만은 중증, 33% 미만은 생명 위협 중증으로 단계화합니다. 동맥혈가스에서 PaCO₂가 정상이거나 증가했다면 임박한 호흡 부전을 의미하므로 더욱 적극적인 치료와 중환자실 입원이 필요합니다. 치료 계획:
1. 즉시: 살부타몰 2.5-5mg 분무(네뷸라이저) 또는 MDI 4-6 puff(스페이서 사용) 투여, 20분 간격으로 반복 평가
2. 산소 투여: 비강 캐뉼라 또는 벤투리 마스크로 SpO₂ 93-95% 유지
3. 1시간 후 PEFR 재측정 → 50% 이상으로 호전되면 SABA 간격 연장 및 경구 스테로이드 고려
4. 호전 없거나 악화 시: 이프라트로피움 분무(0.5mg) 추가 + 프레드니솔론 40-50mg 경구 투여 또는 메틸프레드니솔론(Methylprednisolone) 0.5-1mg/kg 정맥주사
5. 퇴원 계획: PEFR 예측치 70% 이상, 증상 호전 확인 후 ICS(흡입 스테로이드) 유지 요법 처방, 액션 플랜(Action plan) 교육, 알레르겐 회피 교육 주의사항:
- SABA 과다 사용(시간당 6회 이상) 시 저칼륨혈증, 빈맥, 진전 악화 가능 → 모니터링 필수
- PaCO₂ 상승하거나 의식 저하, 흉부 팽윤 감소(침묵 흉부, silent chest) 시 즉시 기관삽관 준비
- 아스피린 과민성 천식 가능성 확인: 비용종, 아스피린 복용력 문진 → 아스피린 및 NSAIDs 절대 금기 레지던트 선배의 팁 "응급실에서 'Wheezing' 들린다고 무조건 SABA부터 주는 건 맞지만, 첫 평가 시 PEFR과 산소포화도를 반드시 측정하는 습관을 들이세요. 중증도를 객관화하지 않으면 치료 반응을 제대로 평가할 수 없습니다. 그리고 젊은 여성 천식 환자에서 'PaCO₂ 40mmHg'은 정상처럼 보여도 이미 호흡 근육 피로를 의미할 수 있으니 빨리 대처해야 합니다. KMLE에서는 '최우선 치료'를 묻는다면 무조건 SABA를 고르세요!"