63세 남자가 갑자기 많은 양의 객혈이 발생하여 응급실에 왔다. 8년 전 폐결핵 치료를 완료하였으며 이후 간헐적으로 기침과 가래가 있었다. 2시간 전부터 기침과 함께 선홍색 피가 나오기 시작하였고 지금까지 약 250 mL를 배출하였다. 혈압은 116/72 mmHg, 맥박은 분당 102회, 호흡수는 분당 24회, 체온은 36.7℃이다. 산소포화도는 91%이다. 청진에서 왼쪽 폐의 호흡음은 비교적 깨끗하나 오른쪽 폐에서 거친 호흡음과 수포음이 들린다. 흉부 X선에서 오른쪽 폐에 광범위한 음영 증가가 관찰된다. 기도 확보를 준비하는 동안 이 환자에게 가장 적절한 자세는?
혈액검사
• 혈색소: 10.9 g/dL
• 백혈구: 9,600/mm³
• 혈소판: 247,000/mm³
• PT(INR): 1.1
1바로 누운 자세
2왼쪽 측와위
3엎드린 자세
4오른쪽 측와위✓ 정답
5머리를 낮춘 자세
해설
대량 객혈에서는 혈액이 정상 폐로 흘러 들어가 가스교환을 방해하는 것을 막는 것이 중요합니다. 출혈 부위가 오른쪽 폐로 확인되었으므로 출혈 측을 아래로 향하게 하는 오른쪽 측와위를 취해야 합니다.
핵심 해설
대량 객혈 환자에서는 출혈 자체에 의한 혈액 손실뿐 아니라 혈액이 기도를 채우면서 발생하는 질식과 저산소증이 중요한 위험입니다. 따라서 초기에는 기도를 확보하고 산소화를 유지하면서 정상 폐를 출혈된 혈액으로부터 보호해야 합니다.
출혈 부위가 한쪽 폐로 확인된 경우에는 출혈이 발생한 폐를 아래로 향하게 하는 측와위를 취합니다. 중력에 의해 혈액이 출혈 측 폐에 머물도록 하여 반대쪽 정상 폐로 혈액이 유입되는 것을 줄이기 위해서입니다.
이 환자는 오른쪽 폐에서 거친 호흡음과 수포음이 들리고 흉부 X선에서도 오른쪽 폐에 광범위한 음영 증가가 관찰되므로 오른쪽 폐가 출혈 부위로 판단됩니다. 따라서 오른쪽 측와위가 가장 적절합니다.
정답 근거
대량 객혈에서 출혈 측이 확인되면 '출혈 폐를 아래로' 위치시키는 것이 원칙입니다.
출혈 측 폐를 아래로 두면 혈액이 반대편의 정상 폐로 유입되는 것을 줄여 정상 폐의 환기와 가스교환을 최대한 보존할 수 있습니다. 반대로 정상 폐를 아래로 두면 혈액이 정상 폐로 흘러 들어가 기도 폐쇄와 저산소증이 악화될 수 있습니다.
따라서 이 환자처럼 오른쪽 폐가 출혈 부위라면 오른쪽 측와위를 취해야 합니다.
급성 천식 악화 — 가역적인 기도 폐쇄가 갑자기 악화되어 호흡곤란, 천명, 기침 등이 발생하는 상태로, PEFR 감소 정도에 따라 중증도를 분류하며 속효성 베타2 항진제(SABA)가 1차 치료제입니다.
최대호기유속 — 최대 노력으로 숨을 내쉴 때의 속도를 측정하는 검사로, 천식 환자의 기도 폐쇄 정도와 치료 반응을 평가하는 데 사용됩니다. 예측치 대비 백분율로 중증도를 판단합니다.
속효성 베타2 항진제 — 베타2 아드레날린 수용체를 자극하여 기관지 평활근을 신속히 이완시키는 약물입니다. 살부타몰(Salbutamol)이 대표적이며, 급성 천식 악화의 1차 구제 약물로 20분 간격으로 반복 투여할 수 있습니다.
호흡성 알칼리증 — 과호흡으로 인해 동맥혈 이산화탄소분압(PaCO₂)이 감소하고 pH가 상승하는 상태입니다. 급성 천식 발작 초기에는 저산소증에 대한 보상 기전으로 과호흡이 발생하여 PaCO₂가 낮아지는 소견을 보입니다.
GINA 가이드라인 — Global Initiative for Asthma의 약자로, 천식의 진단, 치료, 예방에 관한 국제적 지침을 제공합니다. 2023년 개정판에서는 경증 천식에서도 SABA 단독 요법 대신 ICS-포르모테롤 병용을 권고합니다.