58세 남자가 갑자기 많은 양의 피를 기침과 함께 토해내어 응급실에 왔다. 약 1시간 동안 250 mL 정도의 선홍색 피를 배출하였으며 계속해서 객혈하고 있다. 혈압은 106/68 mmHg, 맥박은 분당 104회, 호흡수는 분당 24회, 산소포화도는 91%이다. 청진에서 왼쪽 폐하부에서 거친 호흡음과 수포음이 들리고, 흉부 X선에서 왼쪽 폐하엽에 새롭게 발생한 음영 증가가 관찰된다. 기도를 확보하기 위한 처치를 준비하고 있다. 이 환자에게 즉시 취해야 할 자세로 가장 적절한 것은?
혈액검사
• 혈색소: 10.8 g/dL
• 백혈구: 9,700/mm³
• 혈소판: 238,000/mm³
• PT(INR): 1.1
1바로 누운 자세
2오른쪽 측와위
3왼쪽 측와위✓ 정답
4엎드린 자세
5머리를 낮춘 자세
해설
대량 객혈에서 출혈 부위가 확인되면 출혈이 발생한 폐를 아래로 향하게 하는 측와위를 취합니다. 이 환자는 왼쪽 폐에서 출혈하고 있으므로 왼쪽 측와위를 취하여 혈액이 반대쪽 정상 폐로 흘러 들어가는 것을 최소화해야 합니다.
핵심 해설
대량 객혈에서는 출혈량 자체뿐만 아니라 혈액이 기도를 막아 발생하는 질식과 저산소증이 중요한 위험입니다. 따라서 초기 처치에서는 기도와 산소화를 유지하면서 출혈이 정상 폐로 유입되는 것을 최소화해야 합니다.
출혈이 발생한 폐가 확인된 경우에는 출혈 측을 아래로 향하게 하는 측와위를 취합니다. 이렇게 하면 중력에 의해 혈액이 출혈 폐에 머물도록 하여 반대쪽 정상 폐로 흘러 들어가는 것을 줄일 수 있습니다.
이 환자는 청진 및 흉부 X선에서 왼쪽 폐하엽이 출혈 부위로 판단됩니다. 따라서 왼쪽 폐를 아래로 향하게 하는 왼쪽 측와위가 가장 적절합니다.
정답 근거
대량 객혈의 초기 처치에서 핵심은 정상 폐를 보호하여 가스교환을 유지하는 것입니다.
출혈 폐를 아래로 위치시키면 중력에 의해 혈액이 출혈 측에 머물게 되고 반대쪽 정상 폐로 유입되는 것을 감소시킬 수 있습니다. 반대로 정상 폐를 아래로 위치시키면 혈액이 정상 폐로 흘러 들어가 기도 폐쇄와 저산소증을 악화시킬 수 있습니다.
따라서 '대량 객혈 + 출혈 측 확인'이 제시되면 '출혈 측을 아래로'가 핵심입니다.
지역사회획득폐렴 (Community-acquired pneumonia, CAP) — 병원 밖의 일상 환경에서 발생한 폐실질의 급성 감염성 염증 질환입니다. 입원력이 없는 환자에게서 발생한 폐렴을 의미하며, 흔한 원인균으로 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)이 있습니다.
프로칼시토닌 — 세균 감염에 반응하여 상승하는 칼시토닌의 전구 호르몬입니다. 세균성 폐렴과 바이러스성 폐렴 또는 비감염성 염증 상태를 감별하는 데 높은 특이도를 보입니다.
악설음 — 폐 청진 시 주로 흡기 말에 들리는 '뽀드득' 또는 '부글거리는' 소리로, 폐렴이나 폐부종 등으로 인해 닫혀 있던 작은 기도와 폐포가 열리면서 발생합니다.
폐포 침윤 (Alveolar infiltration) — 흉부 X선이나 CT에서 허파꽈리(폐포) 공간이 염증 세포, 삼출액 등으로 채워져 하얗게 보이는 소견입니다. 공기기관지조영상(air bronchogram)을 동반할 수 있으며 세균성 폐렴의 대표적인 영상 소견입니다.
흉막성 흉통 (Pleuritic chest pain) — 심호흡이나 기침 시 악화되는 날카로운 가슴 통증으로, 염증이 흉막을 침범하여 벽측 흉막과 내장 측 흉막이 마찰하면서 발생합니다. 폐렴, 늑막염, 폐색전증 등에서 관찰됩니다.