28세 여성이 2일 전부터 시작된 발열과 기침으로 내원하였다. 처음에는 마른기침이었으나 하루 전부터 화농성 … | 마이메르시 MyMerci
호흡기계 진찰
문제
28세 여성이 2일 전부터 시작된 발열과 기침으로 내원하였다. 처음에는 마른기침이었으나 하루 전부터 화농성 가래가 나오기 시작했다. 오른쪽 가슴 통증이 있으며 심호흡 시 악화된다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.8℃이다. 흉부 청진에서 오른쪽 폐하부에서 거친 호흡음과 함께 흡기 시 악설음이 들린다. 타진 시 둔탁음은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 있는 진단은?
급성 발열, 화농성 가래, 흉통의 전형적 증상과 함께 흉부 X선에서 폐포침윤, 백혈구 및 호중구 증가, CRP 및 프로칼시토닌 상승 소견은 세균성 지역사회획득폐렴에 합당하다. 급성기관지염은 흉부 X선이 정상이며, 폐결핵은 아급성 경과를 보인다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 2일 전부터 급성으로 발생한 발열, 화농성 가래, 호흡곤란, 흡기 시 악화되는 흉막성 흉통을 호소하고 있습니다. 흉부 청진에서 오른쪽 폐하부의 악설음(Crackle)이 들리고, 타진상 둔탁음은 동반되지 않았으나 영상 검사에서 명확한 이상 소견이 관찰됩니다.
핵심! 흉부 X선에서 경계가 불분명한 폐포 침윤(Alveolar infiltration)이 확인되었고, 혈액 검사에서 백혈구 증가(15,200/mm³)와 호중구 우위(82%), 그리고 염증 지표인 C반응단백질(CRP)과 프로칼시토닌(Procalcitonin)이 현저히 상승한 것은 전형적인 지역사회획득폐렴(Community-acquired pneumonia, CAP)의 임상 양상입니다.
프로칼시토닌 상승(2.4 ng/mL)은 특히 바이러스 감염과 세균 감염을 구분하는 데 유용한 지표로, 이 환자처럼 유의미하게 상승한 경우 세균성 폐렴을 강력히 시사합니다.
감별 포인트! 급성기관지염은 발열과 기침을 동반하지만 흉부 X선이 정상입니다. 폐결핵은 보통 아급성 또는 만성 경과(수 주에서 수 개월간 지속되는 기침, 야간 발한, 체중 감소)를 보이며, 이 환자처럼 급성으로 화농성 가래가 나오지 않습니다. 늑막염은 흉막마찰음이 청진되고 타진상 둔탁음이 있을 수 있지만, 폐실질 침윤 소견은 주된 특징이 아닙니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 젊은 여성, 기저 질환 없이 급성 발열, 화농성 가래, 흉막성 흉통을 주소로 내원하였으며 흉부 X선에서 한쪽 폐엽의 폐포 침윤이 확인되었습니다. 이는 중증도 평가상 경증~중등증 CAP에 해당합니다.
진단적 접근: CAP 진단의 핵심은 임상 증상(발열, 기침, 화농성 객담)과 흉부 X선상 새로운 폐 침윤 소견입니다. 원인균 규명을 위해 객담 도말 및 배양 검사, 소변 항원 검사 등을 고려할 수 있지만, 경증 환자에서 필수는 아닙니다. 본 증례에서는 프로칼시토닌과 CRP 상승이 세균성 원인을 강력히 지지합니다.
치료 계획: 입원 적응증(CURB-65 점수 등)에 해당하지 않는 경증 CAP 환자이므로, 경험적 경구 항생제 치료를 외래 기반으로 시행합니다. 가장 흔한 원인균인 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)을 목표로 하는 항생제(예: 아목시실린, 독시사이클린, 마크로라이드계)를 선택합니다.
레지던트 선배의 팁: "흉부 청진에서 '악설음(crackle)'이 들리고 흉부 X선에서 '침윤'이 보이면 폐렴을 확신하세요. 여기에 '프로칼시토닌'이 상승해 있다면 바이러스 감염은 과감히 지우고 세균성 폐렴 치료를 시작하면 됩니다. KMLE에서는 급성기관지염과 폐렴의 감별을 위해 흉부 X선 소견을 반드시 확인하는 습관이 중요해요!"
핵심 개념
지역사회획득폐렴 (Community-acquired pneumonia, CAP) — 병원 밖의 일상 환경에서 발생한 폐실질의 급성 감염성 염증 질환입니다. 입원력이 없는 환자에게서 발생한 폐렴을 의미하며, 흔한 원인균으로 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)이 있습니다.
프로칼시토닌 — 세균 감염에 반응하여 상승하는 칼시토닌의 전구 호르몬입니다. 세균성 폐렴과 바이러스성 폐렴 또는 비감염성 염증 상태를 감별하는 데 높은 특이도를 보입니다.
악설음 — 폐 청진 시 주로 흡기 말에 들리는 '뽀드득' 또는 '부글거리는' 소리로, 폐렴이나 폐부종 등으로 인해 닫혀 있던 작은 기도와 폐포가 열리면서 발생합니다.
폐포 침윤 (Alveolar infiltration) — 흉부 X선이나 CT에서 허파꽈리(폐포) 공간이 염증 세포, 삼출액 등으로 채워져 하얗게 보이는 소견입니다. 공기기관지조영상(air bronchogram)을 동반할 수 있으며 세균성 폐렴의 대표적인 영상 소견입니다.
흉막성 흉통 (Pleuritic chest pain) — 심호흡이나 기침 시 악화되는 날카로운 가슴 통증으로, 염증이 흉막을 침범하여 벽측 흉막과 내장 측 흉막이 마찰하면서 발생합니다. 폐렴, 늑막염, 폐색전증 등에서 관찰됩니다.
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