50세 여성이 2개월 전부터 시작된 복부 팽만감과 조기 포만감을 주소로 내원하였다. 12년 전 수혈 후 C형 간염이 확인되었고, 5년 전 간경변증으로 진단받았다. 최근 3개월간 체중이 4 kg 감소하였다. 신체검진에서 우상복부에 경계가 불분명한 단단한 종꼬리가 촉지되고, 복수 이동 탁음이 관찰된다. 혈압 112/74 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.7°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단을 위해 가장 적절한 검사는?

간경변증 환자에서 체중 감소, 우상복부 종꼬리 촉지, 알파태아단백의 현저한 상승(1,250 ng/mL)은 간세포암종을 강력히 시사한다. 간경변증 환자에서 알파태아단백이 200 ng/mL 이상으로 상승하면 간세포암종을 의심해야 하며, 진단을 위해 역동적 조영증강 복부 CT를 시행하여 간내 종괴의 동맥기 조영증강과 문맥기/지연기 씻김 현상을 확인해야 한다.

핵심 해설 이 환자는 12년 전 수혈 후 발생한 C형 간염(HCV)에 의한 간경변증(Liver cirrhosis)의 과거력이 있습니다. 최근 2개월간의 복부 팽만감, 조기 포만감, 3개월간 4kg의 체중 감소, 우상복부의 단단한 종괴 촉지, 그리고 혈청 알파태아단백(Alpha-fetoprotein, AFP)이 1,250 ng/mL로 현저히 상승한 소견은 간세포암종(Hepatocellular carcinoma, HCC)을 강력히 시사합니다.

핵심! 간경변증 환자에서 AFP가 200 ng/mL 이상으로 지속적으로 상승하거나, 영상 검사에서 간 내 국소 병변이 의심될 경우 간세포암종을 반드시 감별해야 합니다. 간세포암종의 진단을 위한 가장 표준적인 1차 영상 검사는 역동적 조영증강 복부 전산화단층촬영(Dynamic contrast-enhanced abdominal CT)입니다. CT는 간 종괴의 혈관 분포 특성, 즉 동맥기 조영증강과 문맥기/지연기 씻김 현상(washout)을 확인하여 간세포암종을 진단하는 데 핵심적인 역할을 합니다.

감별 포인트! ①번 복부 초음파는 간세포암종의 선별 검사(Surveillance)로 6개월마다 시행하는 1차 검사이지만, 진단 목적으로는 위음성률이 높아 제한적입니다. ③번 간 생검(Liver biopsy)은 영상 검사로 전형적인 소견이 확인되지 않을 때 고려하는 2차 진단법입니다. 종양 파종의 위험성이 있어 무조건 먼저 시행하지 않습니다. ④번 양전자방출단층촬영(PET-CT)은 전이 평가에는 도움이 되나, 간세포암종 자체의 진단 민감도는 역동적 CT나 MRI보다 낮아 우선 선택이 아닙니다. ⑤번 혈청 AFP 추적 관찰만으로는 진단을 확정할 수 없으며, 영상 검사가 반드시 필요합니다. 핵심 알고리즘 간경변증 환자의 간세포암종 진단 흐름
1. 고위험군 선별: 간경변증, 만성 B형/C형 간염 → 6개월마다 복부 초음파 + 혈청 AFP 측정
2. 의심 소견 발생 시: AFP 200 ng/mL 이상 상승 또는 초음파상 결절 발견
3. 진단적 검사: 역동적 조영증강 복부 CT (1차) 또는 간세포 특이 조영제 MRI
4. 영상 판독 기준 (LI-RADS): 동맥기 과혈관성 + 문맥기/지연기 씻김 현상(washout) = 간세포암종 진단
5. 불확실한 경우: 간세포 특이 조영제 MRI → 최종적으로 간 생검 고려 감별 진단 table

질환	AFP 상승	영상 소견 특징	기저 질환
간세포암종 (HCC)	현저한 상승 (>200~400)	동맥기 조영증강 + 문맥기 씻김 현상	간경변증, B형/C형 간염
간내 담관암 (Cholangiocarcinoma)	정상 또는 경미 상승	점진적 조영증강, 담관 확장 동반	원발성 경화성 담관염, 간흡충증
간 전이암 (Metastasis)	정상 (원발암에 따라 상승 가능)	다발성, 테두리 조영증강	대장암, 폐암, 유방암 등
간 혈관종 (Hemangioma)	정상	구심성 조영증강 (점점 채워짐)	없음 (우연히 발견)

약물 포인트 간세포암종의 1차 치료제(전신 요법)는 아테졸리주맙(Atezolizumab) + 베바시주맙(Bevacizumab) 병합 요법입니다. 이전의 소라페닙(Sorafenib) 또는 렌바티닙(Lenvatinib)은 2차 이상으로 사용합니다. 그러나 치료의 근간은 수술적 절제, 간이식, 국소 치료(고주파 열치료술, 경동맥 화학색전술)가 우선임을 기억하세요. KMLE 족보 암기법 "간경변에 AFP 높으면 CT부터": 간경변증 환자의 간암 진단은 CT가 1차 진단 도구입니다. 초음파는 '감시(Surveillance)'용, CT/MRI는 '진단(Diagnosis)'용임을 구분하세요.
"동맥기 뜨고 문맥기 꺼지면 간세포암": HCC의 전형적인 영상 소견은 동맥기 과혈관성(Arterial hyperenhancement)과 문맥기/지연기 씻김 현상(Washout)입니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 AFP 400 ng/mL 이상일 때 간세포암종으로 진단하기도 했으나, 현재는 영상 진단 기술의 발달로 AFP 상승과 함께 반드시 역동적 CT 또는 MRI로 확진하는 것이 원칙입니다. AFP만으로 간세포암종을 진단하지 않습니다. 또한 대한간암학회 2022 가이드라인에서는 간경변증 환자의 감시 검사로 복부 초음파 + AFP 측정을 매 6개월마다 시행할 것을 권고합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 50세 여성, C형 간염 후 간경변증으로 추적 관찰 중. 2개월 전부터 복부 팽만감, 조기 포만감 호소. 3개월간 4kg 체중 감소. 신체검진: 우상복부 단단한 종괴 촉지, 복수 이동 탁음. 혈액 검사: 혈색소 10.8 g/dL, 혈소판 88,000/mm³, AFP 1,250 ng/mL (현저한 상승). 진단적 접근: 간경변증 환자에서 AFP가 1,250 ng/mL로 상승하고 체중 감소와 우상복부 종괴가 촉지되므로 간세포암종 의심. 가장 먼저 시행할 확진 검사는 역동적 조영증강 복부 CT입니다. 이 검사로 종괴의 동맥기 과혈관성과 문맥기 씻김 현상을 확인해야 합니다. 치료 계획: CT에서 간세포암종이 확진되면 종양의 개수, 크기, 간기능(Child-Pugh 점수), 전신 수행 상태에 따라 치료 방침을 결정합니다. 단일 결절이고 간기능이 보존된 경우 수술적 절제 또는 고주파 열치료술(RFA)을 우선 고려합니다. 다발성 또는 진행성인 경우 경동맥 화학색전술(TACE)이나 전신 항암 요법을 시행합니다. 주의사항: 간경변증 환자에서 혈소판 감소증과 복수가 동반되어 있으므로 문맥압 항진증이 심한 상태입니다. 간 생검 시 출혈 위험이 높고, 종양 파종의 위험도 있어 영상 소견이 전형적이지 않을 때만 신중히 고려합니다. 응급! 종괴가 갑자기 파열되면 심한 복통과 출혈성 쇼크가 발생할 수 있으므로 즉각적인 응급 색전술이 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 정말 시험에 자주 나오는 유형입니다. '간경변증 + AFP 상승'만 보면 무조건 CT로 직진하세요. 초음파는 이미 감시 검사로 하고 있었을 테고, 이 환자는 종괴가 만져지고 전신 증상까지 있으니 진단 목적의 CT가 필요합니다. 간 생검은 영상 검사에서 전형적인 간세포암종 소견이 안 나올 때나, 혹은 간 전이암과 감별이 어려울 때 2차로 고려한다는 점 꼭 기억하세요!"