58세 남성이 복부 팽만감과 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 6년 전부터 비알코올성 지방간염에 의한 간경변증으로 진단받고 이뇨제를 복용 중이었으나, 최근 2주간 체중이 5 kg 증가하고 소변량이 하루 500 mL 미만으로 감소하였다. 신체검진에서 긴장성 복수와 양쪽 하지 부종이 관찰된다. 혈압 98/62 mmHg, 맥박 94회/분, 호흡수 24회/분, 체온 36.8°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 단계로 가장 적절한 치료는?

간경변증 환자에서 긴장성 복수와 호흡곤란이 있고, 급성 신손상(크레아티닌 상승)과 저나트륨혈증이 동반된 난치성 복수 상태이다. 이뇨제에 반응하지 않는 경우 대량 복수천자와 함께 알부민을 주입하는 것이 표준 치료이다. 알부민은 복수천자 후 순환기능 장애를 예방하고 신기능 보호에 도움을 준다. 소변 나트륨이 매우 낮은 것은 신장이 나트륨을 강하게 저류하고 있음을 의미한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 비알코올성 지방간염(NASH)에 의한 간경변증(Liver cirrhosis) 환자로, 이뇨제 복용에도 불구하고 긴장성 복수(Tense ascites)와 호흡곤란, 체중 증가, 심한 핍뇨(하루 500mL 미만)를 보입니다. 검사 결과 크레아티닌 2.8 mg/dL (기저치 1.0에서 급격히 상승), 저나트륨혈증(124 mEq/L), 소변 나트륨이 8 mEq/L로 매우 낮은 소견은 이차성 고알도스테론증에 의한 나트륨 저류 상태를 의미합니다. 이는 이뇨제에 반응하지 않는 난치성 복수(Refractory ascites)이자 간신증후군(Hepatorenal syndrome, HRS)으로 진행 중인 상태를 시사합니다. 복수 천자 소견에서 혈청-복수 알부민 차(SAAG)가 1.1 g/dL 이상(여기서는 혈청 알부민이 제시되지 않았으나 복수 알부민 0.9로 낮아 문맥압 항진성 복수에 합당)이고 백혈구 수치가 낮아 자발성 세균성 복막염(SBP)은 배제됩니다.

핵심! 난치성 긴장성 복수와 급성 신손상이 동반된 환자에서 가장 먼저 시행해야 할 치료는 대량 복수천자(Large volume paracentesis, LVP)와 함께 알부민(Albumin)을 주입하는 것입니다. LVP는 복압을 낮춰 호흡곤란을 해소하고 신장 관류압을 개선시키지만, 시행 후 유효 순환 혈액량 감소로 인한 순환 기능 장애(Post-paracentesis circulatory dysfunction, PCD)가 발생할 수 있습니다. 알부민 주입은 이러한 PCD를 예방하고, 특히 HRS 환자에서 신기능 보호 및 생존율 향상에 도움을 줍니다. 가이드라인상 LVP 시 1리터당 6-8g의 알부민을 투여합니다.

감별 포인트! ① 이뇨제 용량 증량은 이미 이뇨제에 반응하지 않는 난치성 복수 상태이고, 급성 신손상(AKI)과 저나트륨혈증이 동반되어 오히려 신기능을 악화시키고 전해질 불균형을 심화시킬 수 있어 금기입니다. ④ 경정맥 간내 문맥정맥 단락술(TIPS)은 LVP에 반응하지 않는 반복적 난치성 복수나 간신증후군의 2차 치료로 고려되며, 급성기의 호흡곤란 해소를 위한 1차 치료는 아닙니다. 또한 진행된 신기능 저하에서는 TIPS 후 예후가 좋지 않습니다. ⑤ 지속적 정정맥 혈액여과(CRRT)는 간신증후군의 일차 치료가 아닌, 투석이 필요한 요독증, 중증 고칼륨혈증, 대사성 산증 등이 동반된 경우에 시행하는 신대체 요법입니다. 핵심 알고리즘

단계	중재	목표/비고
1. 평가	복수 천자(SAAG, 세포 수, 배양), 신기능 평가(FENa, 소변 Na), 전해질	문맥압 항진성 복수 확인, SBP 배제, HRS 진단
2. 1차 치료	대량 복수천자(LVP) + 알부민(6-8g/L 복수 제거)	증상 완화 및 순환 기능 장애 예방
3. 약물 중단	이뇨제, 베타 차단제, NSAIDs, ACEi/ARB 중단	신관류압 악화 방지
4. HRS 특이 치료	테를리프레신 + 알부민	HRS-1형에서 1차 약물 요법
5. 2차 치료	TIPS	반복적 난치성 복수, 이식 전 가교 역할

감별 진단 table

질환	SAAG	복수 백혈구	소변 Na	치료
난치성 복수 (HRS 동반)	≥ 1.1 g/dL	< 250/mm³	매우 낮음 (<10)	LVP + 알부민
자발성 세균성 복막염 (SBP)	≥ 1.1 g/dL	≥ 250/mm³ (호중구 우세)	낮음	항생제 + 알부민
심인성 복수	< 1.1 g/dL	낮음	낮음	이뇨제, 심부전 치료

약물 포인트 알부민(Albumin): LVP 후 PCD 예방을 위해 사용합니다. HRS 환자에서는 혈관 내 용적을 확장하고 신장 관류를 개선하기 위해 테를리프레신(Terlipressin)과 병용합니다. 이뇨제는 반드시 중단해야 합니다. 미도드린(Midodrine)과 옥트레오타이드(Octreotide)는 테를리프레신을 사용할 수 없는 경우 HRS 치료의 대안으로 고려할 수 있습니다. KMLE 족보 암기법 "긴장된 배에 물 빼고 알부민, 신장 구하기" – 난치성 긴장성 복수와 HRS가 의심되면 이뇨제는 중단하고 LVP와 알부민이 첫걸음입니다. "LVP 후 PCD, 알부민으로 예방"이라는 개념을 기억하세요. 최신 가이드라인 변화 과거에는 난치성 복수에서 이뇨제를 지속적으로 증량하거나 반복 천자만을 시행하는 경우가 있었으나, 현재 가이드라인에서는 급성 신손상(HRS)이 동반된 경우 LVP와 알부민을 조기에 적극적으로 시행하고, 이뇨제를 중단하는 것을 강력히 권고합니다. TIPS는 적응증이 더 엄격해지고 신기능이 나쁜 환자에서는 신중하게 결정됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성, 6년 전 NASH로 인한 간경변 진단. 이뇨제 복용 중 최근 2주간 5kg 체중 증가, 소변량 감소(500mL/일 미만) 및 호흡곤란 발생. 신체 검진에서 긴장성 복수, 양측 하지 함요 부종. 저혈압 경향(BP 98/62). 검사 결과 급성 신손상(Cr 2.8, BUN 56), 심한 저나트륨혈증(124), 고칼륨혈증(5.6). 소변 나트륨은 8로 심한 나트륨 저류 상태. 복수 천자 소견은 문맥압 항진성, 감염 없음.

진단적 접근: 긴장성 복수로 호흡곤란이 있으므로 즉시 치료적 복수 천자가 필요합니다. 동시에 진단을 위해 복수액 분석(SAAG, 세포 수, 배양, 알부민)을 시행하여 SBP와 다른 원인을 감별합니다. 급성 신손상의 원인으로 신전성(pre-renal), 간신증후군, 급성 세뇨관 괴사(ATN)를 감별해야 하며, 소변 나트륨이 매우 낮고 이뇨제 사용력이 있는 점을 고려할 때 간신증후군 가능성이 가장 높습니다.

치료 계획: 가장 우선적인 처치는 대량 복수천자(LVP) + 알부민(제거된 복수 1L당 6-8g) 주입입니다. 이후 모든 이뇨제와 신기능에 악영향을 주는 약물(NSAIDs, ACEi/ARB, 베타 차단제 등)을 즉시 중단합니다. 혈역학적 상태를 면밀히 모니터링하며, HRS가 지속되면 테를리프레신과 알부민 병용 요법을 시작합니다.

주의사항: 저혈압과 급성 신손상 상태에서 이뇨제를 포함한 용적 감소를 유발하는 모든 약물은 절대 금기입니다. LVP 시 과도한 혈역학적 불안정성을 막기 위해 알부민 주입은 필수이며, 한 번에 5L 이상의 복수를 제거할 때는 특히 중요합니다. TIPS는 신기능이 호전된 후 반복적 난치성 복수가 문제될 때 고려하는 2차 치료법입니다.

레지던트 선배의 팁 "국시에서 간경변 + 급성 신손상 + 긴장성 복수 + 호흡곤란을 보는 순간, 이뇨제 증량이라는 함정을 피하고 LVP+알부민을 바로 떠올려야 합니다. 복수 천자는 진단적 목적과 치료적 목적을 동시에 달성할 수 있는 술기입니다. SAAG 계산과 소변 나트륨 해석은 간경변 환자 평가의 기본 중의 기본이니 반드시 숙지하세요!"