62세 남성이 흑색변을 주소로 응급실에 내원하였다. 8년 전 알코올성 간경변증으로 진단받았으며, 1년 전 복부 초음파에서 식도 정맥류가 확인되어 프로프라놀롤을 복용 중이었다. 내원 당시 혈압 88/54 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.2°C이다. 신체검진에서 결막은 창백하고 피부는 차갑고 축축하다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 치료는?

간경변증 환자의 정맥류 출혈이 의심되는 상황에서 혈역학적으로 불안정하고 중증 빈혈이 동반된 경우, 가장 우선적인 조치는 수액 소생술과 수혈을 통한 혈역학적 안정화이다. 내시경적 치료는 소생술 후 환자가 안정화된 다음에 시행한다. 혈소판 감소와 프로트롬빈시간 연장이 동반되어 있어 교정이 필요하다.

핵심 해설 이 환자는 알코올성 간경변증(Alcoholic Liver Cirrhosis) 과거력과 식도 정맥류(Esophageal Varices)가 확인된 62세 남성으로, 흑색변(Melena)을 주소로 내원하였습니다. 혈압 88/54 mmHg, 맥박 112회/분의 빈맥, 차갑고 축축한 피부는 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)를 시사하며, 혈색소 7.2 g/dL의 중증 빈혈 소견을 보입니다. 따라서 식도 정맥류 출혈(Esophageal Variceal Bleeding)로 인한 저혈량성 쇼크 상태로 판단됩니다. 핵심! 활동성 출혈과 혈역학적 불안정성이 동반된 환자에서 가장 먼저 시행해야 할 치료는 수혈 및 혈역학적 안정화(Blood Transfusion and Hemodynamic Stabilization)입니다. ABC(Airway, Breathing, Circulation) 원칙에 따라 순환(Circulation)을 확보하고 장기 관류를 유지하는 것이 최우선입니다. 대량 수액 요법과 농축 적혈구(PRC) 수혈을 통해 수축기 혈압을 최소 90~100 mmHg 이상으로 유지한 후, 내시경적 치료를 고려해야 합니다. 감별 포인트! ①번 경정맥 간내 문맥정맥 단락술(TIPS)는 내시경적 치료와 약물 치료에 실패한 난치성 정맥류 출혈이나 재출혈 예방 목적으로 시행하는 2차 치료입니다. 쇼크 상태의 응급 초기 처치가 아닙니다. ③번 바소프레신(Vasopressin)은 과거에 사용되었으나, 관상동맥 수축 등 심각한 부작용으로 현재는 테를리프레신(Terlipressin)이나 소마토스타틴(Somatostatin) 유사체(Octreotide)가 1차 약제로 권고됩니다. 또한 약물 치료는 수액 소생술과 동시에 시작할 수 있으나, 혈역학적 안정화가 더 시급한 최우선 조치입니다. ④번 응급 내시경 정맥류 결찰술(EVL)은 혈역학적으로 안정된 후 12시간 이내에 시행하는 것이 권고됩니다. 쇼크 상태에서 바로 내시경을 시행하면 흡인 위험과 시술 중 심정지 등 합병증 위험이 높습니다. ⑤번 발론 탐폰(Balloon Tamponade, Sengstaken-Blakemore tube)은 내시경 치료가 불가능하거나 약물 치료에 반응하지 않는 대량 출혈에서 일시적 지혈 목적으로만 사용합니다. 식도 괴사나 흡인성 폐렴 등의 심각한 합병증 위험이 있어 최후의 수단입니다. 이 환자처럼 혈소판 58,000/mm³ (중증 혈소판 감소증)와 PT 17.8초 (INR 연장)이 동반된 경우, 수혈 시 혈소판 농축액과 신선 동결 혈장(FFP)도 함께 고려해야 합니다. 핵심 알고리즘 의심 정맥류 출혈 & 혈역학적 불안정 → 1단계: 기도 확보 + 대량 수액/수혈로 혈역학적 안정화 → 2단계: 혈관 수축제(Terlipressin/Octreotide) 정맥 투여 + 예방적 항생제 → 3단계: 12시간 이내 응급 내시경 EVL → 실패 시 TIPS 또는 Balloon Tamponade 감별 진단 table

구분	식도 정맥류 출혈	위궤양 출혈	말로리-바이스 증후군
주요 원인	문맥 고혈압 (간경변증)	H. pylori, NSAIDs	심한 구토 후 출혈
내시경 소견	식도 하부 정맥류 확장, 출혈	위 점막의 원형 궤양, 노출 혈관	위식도 접합부 열상
치료	EVL, TIPS, 약물(Terlipressin)	내시경 지혈술, PPI	보존적 치료, 드물게 지혈술

약물 포인트 Terlipressin: V1 수용체 작용 → 내장 혈관 수축 → 문맥압 감소. 초기 2mg IV bolus 후 1~2mg q4~6hr. 허혈성 심질환, 말초 혈관 질환에서 주의. Octreotide: Somatostatin 유사체, 50mcg IV bolus 후 25~50mcg/hr 지속 주입. 담석, 고혈당 부작용 가능. Propranolol: 비선택적 베타 차단제. 1차 예방 목적(정맥류 출혈 과거력 없는 경우). 출혈 급성기에는 사용하지 않음. KMLE 족보 암기법 "ABC 먼저! 내시경은 나중에!" 출혈 환자 = 수액/수혈로 혈압부터 잡자. "TIPS는 마지막 카드" - 약물, 내시경 실패 시 고려. 정맥류 출혈 약물: "테를리프레신 + 항생제" (세프트리악손 1g IV q24hr, 간경변 환자 감염 예방 필수) 최신 가이드라인 변화 Baveno VII 가이드라인(2022): 제한적 수혈 전략 권고 (목표 Hb 7~8 g/dL). 과도한 수혈은 문맥압 상승을 유발하여 재출혈 위험을 높일 수 있으므로, 혈역학적 안정화에 초점을 맞추고 지나친 교정은 피해야 함.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 62세 남성, 알코올성 간경변증 및 식도 정맥류 병력. Propranolol 복용 중. 내원 당시 흑색변, 저혈압(88/54 mmHg), 빈맥(112회/분), 창백한 결막, 차갑고 축축한 피부(쇼크 징후). 혈색소 7.2 g/dL, 혈소판 58,000/mm³, PT 17.8초로 응고 장애 동반. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 흑색변 + 간경변 과거력 + 문맥 고혈압 징후 → 식도 정맥류 출혈 추정 진단. 혈역학적 불안정 상태이므로 즉시 치료 시작. 진단 목적의 응급 내시경보다 소생술이 우선. 치료 계획 (Management Plan): 1) 즉시: 18G 이상 대구경 정맥로 2개 이상 확보, 생리식염수/Lactated Ringer로 수액 소생술 시작. PRC 2~4 units 수혈 준비 (목표 Hb 7~8 g/dL). 혈소판 및 FFP 수혈 고려. 2) 동시에: Terlipressin 또는 Octreotide 정맥 투여 시작. Ceftriaxone 1g IV 예방적 항생제. 3) 혈역학적 안정화 후: 12시간 이내 응급 내시경 EVL 시행. 주의사항 (Contraindications & Warning): Propranolol은 급성 출혈 시 일시 중단해야 함 (저혈압 악화 및 심박출량 감소 위험). 과도한 수혈(Hb > 9 g/dL)은 문맥압 상승으로 재출혈 유발 가능. 응고 인자 교정 시 용적 과부하 주의. 레지던트 선배의 팁: "국시에서 '가장 먼저 할 치료'를 물으면 무조건 ABC부터 생각하세요. 특히 간경변 환자라도 출혈성 쇼크가 오면 내시경이 아니라 무조건 '수액과 수혈'이 정답입니다. 신장 기능(BUN/Cr 상승)이 보이면 이미 장기 저관류가 시작된 거라 더 급해요. 실제 임상에서도 응급실 도착 5분 내에 수혈 준비하고 혈압 잡으면서 내시경실 연락하는 게 루틴입니다!"