48세 여성이 1주일 전부터 발생한 의식 저하를 주소로 내원하였다. 5년 전부터 B형 간염에 의한 간경변증으로 진단받고 이뇨제를 복용 중이었다. 3일 전부터 구역질이 심해 식사를 거의 하지 못했고, 전날부터 말이 어눌해지고 잠만 자려고 하는 모습을 보였다. 신체검진에서 양팔을 앞으로 뻗었을 때 손이 규칙적으로 떨리는 모습이 관찰된다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.5°C이다. 가장 먼저 시행할 치료는?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• 간성 뇌증 (Hepatic encephalopathy) — 간경변증이나 급성 간부전 등 심각한 간 질환으로 인해 발생하는 가역적인 신경정신학적 이상 상태. 장에서 생성된 암모니아 등 신경독소가 간에서 대사되지 못하고 체순환으로 유입되어 뇌 기능 장애를 초래한다. 의식 변화, 행동 이상, 날개 떨림 등이 특징적이다.
• 락툴로오스 — 간성 뇌증의 1차 치료제로 사용되는 합성 이당류. 대장 내 세균에 의해 젖산과 초산으로 분해되어 장내 pH를 낮춘다. 산성 환경에서 암모니아(NH3)가 암모늄 이온(NH4+)으로 전환되어 흡수가 차단되고, 삼투성 설사로 질소 화합물 배출이 촉진된다.
• 날개 떨림 — 간성 뇌증에서 특징적으로 나타나는 신경학적 징후. 환자가 양팔을 앞으로 뻗고 손목을 신전시킨 자세를 유지할 때, 손이 규칙적으로 아래로 떨어졌다가 제자리로 돌아오는 움직임을 반복한다. 대사성 뇌병증에서 주로 관찰된다.
• 암모니아 (Ammonia, NH3) — 장내 세균이 단백질과 요소를 분해하여 생성하는 신경독성 물질. 정상적으로는 간에서 요소 회로(Urea cycle)를 통해 요소로 전환되어 신장으로 배설된다. 간부전 시 혈중 농도가 상승하여 뇌로 유입되면 신경전달물질 체계를 교란시켜 간성 뇌증을 유발한다.
• 네오마이신 — 아미노글리코사이드(Aminoglycoside) 계열 항생제로, 장내에서 흡수되지 않고 요소 분해 세균(Urease-producing bacteria)을 억제하여 암모니아 생성을 감소시킨다. 락툴로오스에 불응하는 간성 뇌증의 2차 치료제로 사용되나, 장기 투여 시 신독성과 이독성에 주의해야 한다.