55세 남성이 3일 전부터 발생한 복부 팽만감과 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 10년 전부터 알코올성 간경변증으로 진단받고 추적 관찰 중이었으나 최근 1년간 병원에 오지 않았다. 신체검진에서 복부는 팽창되어 있고 이동 탁음이 관찰되며, 양쪽 하지에 함요부종이 있다. 체온 37.6°C, 혈압 105/65 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡수 22회/분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

간경변증 환자에서 복수가 발생하고 복수 검사상 호중구 수가 250/mm³ 이상으로 증가한 경우 자발성 세균성 복막염을 진단할 수 있다. 발열, 복부 압통 등의 임상 증상과 복수 호중구 증가 소견이 진단적이다. 배양 결과가 나오기 전이라도 호중구 수치만으로 진단이 가능하다.

핵심 해설 이 문제는 비대상성 간경변증(Decompensated liver cirrhosis) 환자에서 발생한 복수(Ascites)의 원인을 감별하는 전형적인 KMLE 스타일 문제입니다. 환자는 10년 이상의 알코올성 간경변증 병력이 있고, 최근 복부 팽만감과 호흡곤란, 이동 탁음(Shifting dullness)을 동반한 복수 소견을 보입니다. 핵심은 복수 천자(Paracentesis) 결과입니다. 복수 내 백혈구(WBC) 수치가 890/mm³이고, 특히 호중구(Neutrophil, PMN) 수치가 641/mm³(890의 72%)로, 진단 기준인 PMN ≥ 250/mm³을 크게 상회합니다. 배양 검사 결과가 아직 나오지 않았더라도, 간경변증 복수 환자에서 호중구 수치가 250/mm³ 이상이면 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)으로 진단하고 즉시 경험적 항생제 치료를 시작해야 합니다. Pathognomonic! 복수 PMN 수치 ≥ 250/mm³는 SBP의 진단적 기준입니다. 핵심 알고리즘 간경변증 환자에서 복수 발생 시 진단 및 치료 흐름도는 다음과 같습니다. 1. 진단적 복수 천자 시행 (모든 신규 발생 복수 또는 입원 환자에서 필수) 2. 복수 분석: WBC 및 PMN 수치, 알부민(SAAG 계산용), 총 단백질, 배양 검사 3. PMN 수치 평가 → ≥ 250/mm³이면 SBP 진단 (배양 결과 기다리지 않음) 4. 즉시 경험적 항생제 투여 (3세대 세팔로스포린, 예: Cefotaxime) + 알부민 투여 (신부전 예방) 감별 진단 table

진단명	복수 PMN	감별 포인트
자발성 세균성 복막염 (SBP)	≥ 250/mm³	단일균 감염, 복수 배양에서 주로 1가지 균 동정
이차성 복막염 (Secondary peritonitis)	≥ 250/mm³	복합균 감염, 복수 총 단백질 > 1g/dL, 포도당 < 50mg/dL, LDH 상승. 수술적 원인 (장천공 등) 존재
간세포암종 파열 (HCC rupture)	낮음 (혈성 복수)	혈복강, 혈압 저하 쇼크, 복수 내 다량의 적혈구
심부전에 의한 복수 (Cardiac ascites)	낮음	SAAG ≥ 1.1, 경정맥 확장, 심비대 동반

약물 포인트 SBP 치료의 핵심 약물입니다. - 3세대 세팔로스포린(3rd generation Cephalosporin): Cefotaxime이 1차 선택약입니다. 그람 음성균(E. coli, Klebsiella)과 그람 양성균(Streptococcus)을 광범위하게 커버합니다. - 알부민(Albumin): 진단 당일 1.5g/kg, 3일째 1.0g/kg 정맥 주사합니다. 이는 혈장량을 보충하여 간신증후군(Hepatorenal syndrome)으로의 진행을 예방하는 데 결정적입니다. 특히 이 환자처럼 크레아티닌이 상승(1.6 mg/dL)되어 있거나 빌리루빈이 높은 경우 필수적입니다. KMLE 족보 암기법 SBP 진단 기준을 암기하는 법: “이오공(250) 균 배(PMN)” - 이오공: 복수 호중구(PMN) 수치 250개 이상이면 진단! - 균 배: 배양 결과 기다리지 말고 즉시 항생제 투여! 최신 가이드라인 변화 과거에는 SBP 진단 시 복수 배양 양성 여부가 강조되었지만, 현재 가이드라인에서는 배양 양성률이 낮기 때문에(40-60%) PMN ≥ 250/mm³이라는 세포 수 기준으로 신속히 진단하고 치료를 시작하는 것을 훨씬 더 중요하게 여깁니다. 진단 지연은 패혈증 및 다발성 장기 부전으로 이어져 치명적일 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 55세 남성, 10년 전 알코올성 간경변증 진단받았으나 추적 관찰 중단. 3일 전부터 복부 팽만감과 호흡곤란 발생. 신체검진에서 복부 팽창, 이동 탁음, 양측 하지 함요부종. 미열(37.6°C), 빈맥(98회/분), 빈호흡(22회/분) 소견. 혈액 검사에서 백혈구 증가(11,200/mm³) 및 좌방 이동(호중구 82%), 혈소판 감소(78,000/mm³), 저나트륨혈증(129 mEq/L), 신기능 저하(Cr 1.6 mg/dL), PT 연장(18.2초). 복수 검사에서 백혈구 890/mm³ (호중구 72%). 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 가장 먼저 한 일은 진단적 복수 천자입니다. 복수 검사 결과 PMN 수치가 641/mm³로 250/mm³ 이상이므로 자발성 세균성 복막염(SBP)으로 즉시 진단합니다. 복수 배양 검사는 결과를 확인 중이지만 치료 시작에 필수적이지 않습니다. 간신증후군 동반 여부를 평가하기 위해 신기능(Cr)을 면밀히 추적 관찰해야 합니다. 치료 계획 (Management Plan) 1. 경험적 항생제 즉시 투여: Cefotaxime 2g q8h 정맥 주사. 2. 알부민 투여: 신기능 저하(Cr 1.6 mg/dL)가 동반되어 있으므로, 간신증후군 예방을 위해 알부민을 반드시 병용 투여합니다. (Day 1: 1.5g/kg, Day 3: 1.0g/kg) 3. 지지 요법: 수액 및 전해질 균형 유지, 저나트륨혈증 교정(수분 제한). 4. 경과 관찰: 치료 48시간 후 복수 천자를 반복하여 PMN 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소했는지 확인하여 치료 반응을 평가합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) - 이뇨제 사용은 신중해야 합니다. 혈관 내 유효 혈액량이 감소된 상태에서 과도한 이뇨는 간신증후군을 악화시킬 수 있습니다. - SBP가 의심되면 진단적 복수 천자를 주저해서는 안 됩니다. 복수 천자로 인한 심각한 출혈 위험은 매우 낮습니다. - 레지던트 선배의 팁: "간경변증 환자가 복부 팽만감과 미열을 호소하면 무조건 복수 천자를 생각하세요. SBP는 증상이 애매한 경우가 많아서 '환자가 좀 달라 보인다' 싶으면 바로 복수 검사부터 하는 게 원칙입니다. 배양 결과 기다리다간 환자 상태만 나빠져요!"