58세 남자가 1시간 전 갑자기 많은 양의 피를 토하여 응급실에 왔다. 6년 전 알코올성 간경변증을 진단받았으며 1년 전 복수로 입원한 적이 있다. 이전에 토혈한 적은 없다. 혈압 94/58 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하다. 결막은 창백하고 복부는 약간 팽만되어 있으며 비장이 왼쪽 갈비뼈 아래에서 촉지된다. 수액과 혈액제제를 투여하고 혈관작용 약물 및 예방적 항생제 투여를 시작하였다. 상부위장관내시경에서 식도에는 출혈성 병변이 없었고, 위바닥에 굵고 구불구불하게 돌출된 정맥류가 관찰되었다. 정맥류 표면에는 부착 혈괴와 최근 출혈을 시사하는 적색 반점이 확인되었다. 가장 적절한 내시경 치료는?
[일반혈액검사]
• 혈색소 7.9 g/dL (참고치: 13~17 g/dL)
• 헤마토크릿 24% (참고치: 39~52%)
• 혈소판 64,000/mm³ (참고치: 150,000~400,000/mm³)
[간기능검사]
• AST 68 U/L (참고치: <40 U/L)
• ALT 31 U/L (참고치: <40 U/L)
• 알부민 2.8 g/dL (참고치: 3.5~5.2 g/dL)
• 프로트롬빈시간 18.6초 (참고치: 11~14초)
• INR 1.7
1내시경정맥류결찰술(EVL)
2내시경클립지혈술
3시아노아크릴레이트 주사(EVO)✓ 정답
4아르곤플라스마응고술
5에피네프린 국소주사
해설
간경변증 환자에서 발생한 급성 정맥류 출혈이며, 출혈 병변의 위치가 식도가 아니라 위바닥입니다.
식도정맥류 출혈에는 EVL이 대표적인 내시경 치료이고, 위바닥정맥류(GOV2, IGV1) 출혈에는 시아노아크릴레이트를 이용한 EVO가 대표적인 내시경 치료입니다.
구분
식도·위정맥류 출혈
원인
간경변증 → 문맥고혈압 → 식도·위정맥류 형성 및 출혈
임상양상
갑작스러운 대량 토혈 ± 흑색변, 심하면 빈맥·저혈압·쇼크
출혈 위험인자
높은 문맥압, 큰 정맥류, red wale sign/cherry-red spot, 진행된 간질환
핵심 해설
이 환자는 알코올성 간경변증의 병력이 있으며 비장비대, 혈소판 감소, 저알부민혈증 및 프로트롬빈시간 연장이 동반되어 있습니다. 갑작스러운 대량 토혈은 문맥고혈압에 의한 정맥류 출혈을 고려하게 합니다.
이 문제에서 치료를 결정하는 가장 중요한 소견은 정맥류의 위치입니다.
상부위장관내시경에서 식도에는 출혈성 병변이 없고 위바닥에 굵고 구불구불하게 돌출된 정맥류와 최근 출혈 흔적이 관찰됩니다.
식도정맥류 출혈에서는 내시경정맥류결찰술(EVL)이 대표적인 내시경 치료입니다. 반면 위바닥정맥류, 특히 GOV2 또는 IGV1에서 출혈한 경우에는 시아노아크릴레이트 등의 조직접착제를 정맥류 내에 주입하여 폐쇄하는 EVO가 대표적인 내시경 치료입니다.
따라서 이 환자에게 가장 적절한 내시경 치료는 시아노아크릴레이트 주사(EVO)입니다.
정답 근거
• 간경변증 + 문맥고혈압 소견
• 갑작스러운 대량 토혈
• 식도에는 출혈성 병변 없음
• 위바닥에 굵은 정맥류
• 정맥류 표면에 최근 출혈 흔적
식도정맥류 출혈 → EVL
위바닥정맥류(GOV2, IGV1) 출혈 → EVO
→ 정답: EVO
식도정맥류(Esophageal varix) — 문맥압 항진증으로 인해 식도 원위부 점막하 정맥이 확장된 상태. 파열 시 대량 출혈을 일으키는 응급 질환입니다.
문맥압 항진증(Portal hypertension) — 간경변증으로 인해 간 내 혈관 저항이 증가하여 문맥압이 상승한 상태. 식도정맥류, 복수, 비장 비대 등을 유발합니다.
비선택적 베타차단제(Non-selective beta-blocker, NSBB) — 베타-1 및 베타-2 수용체를 모두 차단하여 심박출량을 줄이고 내장 혈관을 수축시켜 문맥압을 낮추는 약물입니다. 식도정맥류의 1차 및 2차 예방에 사용됩니다.
일시적 탄성측정법(Transient elastography) — 진동을 이용하여 간의 탄력도를 측정함으로써 간 섬유화 정도를 비침습적으로 평가하는 검사입니다.
직접 작용 항바이러스제(Direct-acting antiviral agent, DAA) — C형 간염 바이러스의 특정 단백질(NS3/4A, NS5A, NS5B)을 직접 표적으로 하여 바이러스 증식을 억제하는 경구 약물입니다. 높은 완치율을 보입니다.
