57세 남자가 아침부터 어지럼증이 심해지고 검은색 변을 보아 응급실에 왔다. 내원 직전에는 검붉은 피를 한 차례 토하였다. 6년 전 알코올성 간경변증을 진단받았으며 최근 복부팽만이 조금씩 심해졌다고 한다. 혈압 94/58 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하다. 결막은 창백하고 공막에 경도의 황달이 있다. 복부는 팽만되어 있으며 이동탁음이 확인되지만 압통과 반동압통은 없다. 수액과 약물치료를 시작한 뒤 상부위장관내시경을 시행하였다. 가장 적절한 처치는?
[혈액검사]
• 혈색소 7.9 g/dL (참고치: 13–17 g/dL)
• 백혈구 7,600/mm³ (참고치: 4,000–10,000/mm³)
• 혈소판 86,000/mm³ (참고치: 150,000–400,000/mm³)
• 총빌리루빈 3.0 mg/dL (참고치: 0.2–1.2 mg/dL)
• 알부민 2.4 g/dL (참고치: 3.5–5.2 g/dL)
• 혈액요소질소 34 mg/dL (참고치: 8–20 mg/dL)
• 크레아티닌 1.1 mg/dL (참고치: 0.6–1.2 mg/dL)
• 프로트롬빈시간(INR) 1.7
1내시경클립지혈술
2내시경정맥류결찰술
3시아노아크릴레이트 주사✓ 정답
4아르곤플라스마응고술
5에피네프린 국소주사
해설
간경변증 환자에게 토혈과 흑색변이 발생하였고, 상부위장관내시경에서 위바닥의 정맥류와 출혈 소견이 확인된 상황입니다.
출혈성 위바닥정맥류의 내시경 치료에는 조직접착제인 시아노아크릴레이트를 정맥류 내에 주입하는 내시경정맥류폐쇄술(EVO)을 시행할 수 있습니다.
구분
식도·위정맥류 출혈
원인
간경변증 → 문맥고혈압 → 식도·위정맥류 형성 및 출혈
임상양상
갑작스러운 대량 토혈 ± 흑색변, 심하면 빈맥·저혈압·쇼크
출혈 위험인자
높은 문맥압, 큰 정맥류, red wale sign/cherry-red spot, 진행된 간질환
핵심 해설
이 환자는 알코올성 간경변증의 병력이 있으며 복수, 혈소판 감소, 저알부민혈증, 고빌리루빈혈증 및 INR 연장이 동반되어 있습니다.
갑작스러운 토혈과 흑색변이 발생하였고 내시경에서 위바닥에 크게 확장된 정맥류와 출혈 소견이 확인되므로 위정맥류 출혈에 해당합니다.
위바닥정맥류, 특히 GOV2 또는 IGV1에서 발생한 급성 출혈에는 시아노아크릴레이트와 같은 조직접착제를 정맥류 내부에 주입하는 내시경정맥류폐쇄술(EVO)을 사용할 수 있습니다.
반면 내시경정맥류결찰술(EVL)은 급성 식도정맥류 출혈의 대표적인 내시경 치료입니다.
초기 약물 및 내시경 치료에도 위정맥류 출혈이 조절되지 않거나 재출혈하는 경우에는 환자의 해부학적 구조와 임상 상태에 따라 TIPS 또는 BRTO 등의 추가 치료를 고려할 수 있습니다.
정답 근거
• 알코올성 간경변증
• 토혈 및 흑색변
• 저혈압과 빈맥
• 혈소판 감소 및 저알부민혈증
• 내시경에서 위바닥정맥류 및 출혈 소견
→ 급성 위바닥정맥류 출혈
→ EVO(시아노아크릴레이트 주사)
간신증후군 (Hepatorenal syndrome, HRS) — 간경변증 환자에서 신장 자체의 구조적 손상 없이 발생하는 기능성 신부전입니다. 내장 혈관 확장으로 인한 유효 동맥혈량 감소와 신혈관 수축이 주된 병태생리입니다.
자발성 세균성 복막염 (Spontaneous bacterial peritonitis, SBP) — 간경변 및 복수 환자에서 장내 세균이 장벽을 통과하여 복수로 전위되어 발생하는 감염증입니다. 복수 PMN 250/mm³ 이상이 진단 기준입니다.
소변 나트륨 (Urine sodium) — 급성 신손상에서 신전성(Pre-renal)과 신성(Intrinsic renal) 원인을 감별하는 중요한 지표입니다. 10~20 mEq/L 미만은 신전성 또는 HRS를 강력히 시사합니다.
테를리프레신 — 바소프레신 유사체로, V1 수용체를 자극하여 내장 혈관을 수축시킵니다. HRS 1형의 약물 치료 1차 선택제입니다.
복수 천자 — 복수액을 채취하여 진단적 목적(세포 수, 배양, 알부민) 또는 치료적 목적(대량 복수 배액)으로 시행하는 시술입니다.
