핵심 해설
이 환자는 기저
알코올성 간경변증(Alcoholic liver cirrhosis) 환자로, 복수 악화로 이뇨제 용량을 증량한 후 급격한 신기능 저하와 소변량 감소가 발생했습니다.
핵심! 이 증례는
간신증후군 1형(Hepatorenal syndrome, HRS type 1)의 전형적인 임상 양상입니다. 진단 근거는 다음과 같습니다:
1. 급격한 신기능 저하: 혈청 크레아티닌(Creatinine)이 기저치 1.1 mg/dL에서 3.6 mg/dL로
2주 이내에 2배 이상 상승했습니다. 이는 HRS 1형의 진단 기준 중 핵심입니다.
2. 신전성(Pre-renal) 양상의 소변 검사: 소변 나트륨(Urine sodium)이
6 mEq/L로 극도로 낮고(FENa < 1% 시사), 소변 삼투압(Urine osmolality)이
480 mOsm/kg으로 높습니다. 이는 세뇨관 기능은 보존된 채 강력한 나트륨 저류가 일어나고 있음을 의미하며, 신전성 신부전과 유사한 소견이지만 수액 보충에 반응하지 않는 것이 차이점입니다.
3. 자발성 세균성 복막염(SBP) 배제: 복수 천자 검사에서 다형핵백혈구(PMN) 수치가
24/mm³로,
SBP 진단 기준인 250/mm³ 미만이므로 배제할 수 있습니다. (복수 백혈구 180/mm³도 정상 범위입니다.)
4. 이뇨제 과량 사용: 이뇨제 과량 사용은 신전성 질소혈증(Prerenal azotemia)을 유발할 수 있지만, HRS의 흔한 유발 인자로도 작용합니다. 이 환자처럼 이뇨제 중단 후에도 회복되지 않는 급격한 신부전은 HRS 1형을 강력히 시사합니다.
감별 포인트! 단순 이뇨제에 의한 신전성 신부전은 수액 보충 시 회복되며, 소변 나트륨이 이렇게 극단적으로 낮으면서도 급격한 크레아티닌 상승을 동반하지 않는 경우가 많습니다. HRS 1형은 가역적인 신기능 저하이지만, 조기에 치료하지 않으면 사망률이 매우 높습니다.
핵심 알고리즘
간경변증 + 급성 신손상(AKI) 접근
1. 복수 천자 → SBP 배제 (PMN < 250/mm³)
2. 소변 검사: FENa < 1% + 높은 소변 삼투압 → 신전성 신부전 혹은 HRS 의심
3. 이뇨제 중단 + 수액 보충(Albumin) 시도 → 반응 없으면 HRS 1형 진단
4. 치료:
Terlipressin + Albumin 병용 요법 (궁극적 치료는 간이식)
감별 진단 table
| 질환 | 감별 포인트 |
|---|
| 급성 세뇨관 괴사 (ATN) | 소변 나트륨 높음 (>40 mEq/L), FENa > 2%, 신허혈 또는 신독성 물질 노출력, 진흙 갈색 원주(Granular cast) |
| SBP 동반 신부전 | 복수 PMN > 250/mm³, 발열 및 복통 동반 |
| 이뇨제 유발 신전성 신부전 | 수액 보충 시 빠른 회복 (크레아티닌 수치 회복), 일반적으로 이 환자처럼 크레아티닌이 3배 이상 급격히 상승하지 않음 |
| HRS 2형 | 서서히 진행하는 중등도의 신부전 (크레아티닌 1.5~2.5 mg/dL), 주로 난치성 복수와 동반 |
약물 포인트
Terlipressin: V1 수용체 작용제. 내장 혈관 수축을 통해 문맥압을 낮추고 신혈류를 증가시킵니다. HRS 1형의 1차 치료제입니다.
Albumin: 혈장량을 팽창시키고 Terlipressin의 효과를 증강시킵니다. 1일 20~40g 정맥 주입합니다.
NSAIDs / ACEi / ARB: HRS 환자에서 신기능을 급격히 악화시키므로 절대 금기입니다.
KMLE 족보 암기법
HRS 1형 =
"1"주일 내에 크레아티닌 "1"에서 "3"으로! (급격한 악화 + 이뇨제 불응성)
최신 가이드라인 변화
과거 HRS 진단에 크레아티닌 1.5 mg/dL 이상이라는 절대 수치가 사용되었으나, 최신 ICA(International Club of Ascites) 가이드라인에서는 기저치 대비 상승 폭을 더 중요하게 봅니다. 하지만 여전히 KMLE에서는 급성 신손상의 속도와 소변 나트륨 배설 감소를 핵심으로 출제합니다.