50세 여성이 2주 전부터 발생한 혼동과 수면 패턴 역전으로 보호자와 함께 외래에 내원하였다. 6년 전 B형간염 간경변증을 진단받고 엔테카비어를 복용 중이며, 최근 변비가 심해졌다. 체온 36.8°C, 혈압 110/70 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡수 16회/분이다. 의식은 명료하나 지남력 저하가 관찰되고, 숫자 연결 검사에서 수행 시간이 증가되어 있다. 복부는 팽창되어 있으나 이동탁음은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

경증 간성 뇌병증(West Haven 기준 1~2기)에서 락툴로오스 단독 투여가 1차 치료이다. 리팍시민은 락툴로오스 단독으로 호전되지 않는 재발성 뇌병증에서 추가하는 2차 약제이다. 분지사슬아미노산은 경구 섭취가 불가능한 중증 환자에서 보조적으로 사용한다.

핵심 해설 이 환자는 기저 B형간염 간경변증(Hepatitis B cirrhosis)을 가진 50세 여성으로, 최근 변비 악화와 함께 발생한 혼동(confusion), 수면 패턴 역전(sleep inversion), 지남력 저하(disorientation), 숫자 연결 검사(Number Connection Test) 수행 시간 증가 소견을 보입니다. 혈액 검사상 암모니아(Ammonia)가 132 μg/dL로 현저히 상승되어 있어 간성 뇌병증(Hepatic encephalopathy)에 합당합니다. 핵심! 간성 뇌병증의 1차 치료는 비흡수성 이당류(non-absorbable disaccharide)인 락툴로오스(Lactulose)입니다. 이 환자는 의식이 명료한 정도의 경증(West Haven 기준 1~2기) 뇌병증이며, 변비가 악화된 것이 명백한 유발 요인이므로, 장내 암모니아 배출을 촉진하는 락툴로오스 단독 투여가 가장 적절한 초기 치료입니다. 감별 포인트! 리팍시민(Rifaximin)은 락툴로오스 단독 요법으로 호전되지 않거나 재발하는 경우에 추가하는 2차 약제입니다. 처음부터 병합 투여하거나 단독 투여하는 것은 가이드라인상 권장되지 않습니다. 분지사슬아미노산(BCAA)은 경구 섭취가 불가능한 중증 환자에서 보조적으로 고려하며, 메트로니다졸(Metronidazole)은 장내 세균 억제 효과가 있으나 신경독성 부작용 때문에 1차 약제로 사용하지 않습니다. 핵심 알고리즘 간성 뇌병증 치료 단계:
1단계: 유발 요인 교정(변비, 감염, 탈수 등) + 락툴로오스(Lactulose) 단독 투여 (하루 2~3회 연변 유도)
2단계: 1단계에 반응 없을 시 리팍시민(Rifaximin) 추가 병합 투여
3단계: 중증 또는 경구 불가능 시 BCAA 정맥 투여 고려 감별 진단 table

구분	간성 뇌병증	베르니케 뇌병증	패혈증성 섬망
주요 증상	수면 역전, 성격 변화, 수족 떨림	안구 운동 장애, 보행 실조, 의식 혼탁	발열, 빈맥, 의식 변동
핵심 검사	혈중 암모니아 상승	뇌 MRI 유두체 고신호	프로칼시토닌, 혈액 배양
1차 치료	락툴로오스	티아민(비타민 B1)	경험적 항생제

약물 포인트 락툴로오스(Lactulose): 대장에서 세균에 의해 유기산으로 분해되어 장내 pH를 낮춤 → 암모니아(NH3)가 이온화된 암모늄(NH4+)으로 전환되어 흡수 차단 및 배설 촉진. 설사 유발이 작용 기전이므로 연변(하루 2~3회 무른 변)이 나올 때까지 용량 조절. 주요 부작용은 복부 팽만감, 설사, 탈수. 리팍시민(Rifaximin): 비흡수성 항생제로 장내 암모니아 생성 세균 억제. 락툴로오스 불응성 재발성 간성 뇌병증에서 추가 요법으로 승인됨. 고비용. KMLE 족보 암기법 "간뇌 락 리": 간성 뇌병증 1차 약제는 락툴로오스, 2차 추가 약제는 리팍시민.
"변비 락": 변비가 유발 요인이면 무조건 락툴로오스 먼저!
"West Haven 1-2기 = 락툴로오스 단독" 최신 가이드라인 변화 과거에는 네오마이신(Neomycin)과 같은 아미노글리코사이드계 항생제도 사용되었으나, 이독성(Ototoxicity)과 신독성(Nephrotoxicity) 때문에 현재는 리팍시민이 2차 약제로 대체되었습니다. 대한간학회 2023 간경변증 진료 가이드라인에서도 간성 뇌병증 1차 치료로 락툴로오스를 권고하고 있으며, 변비 교정과 유발 인자 제거를 강조합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 50세 여성, 6년 전 B형간염 간경변증 진단 후 엔테카비어 복용 중. 최근 심한 변비와 함께 2주 전부터 발생한 수면 패턴 역전, 혼동, 지남력 저하로 내원. 활력 징후 안정적, 복부 팽창은 있으나 복수에 의한 이동탁음은 없음. 혈중 암모니아 132 μg/dL로 상승. 진단적 접근: 1단계: 임상 증상(수면 역전, 지남력 저하, 숫자 연결 검사 지연) + 고암모니아혈증 → 간성 뇌병증(Hepatic encephalopathy) 진단 (West Haven 기준 1~2기) 2단계: 유발 요인 확인 → 변비 악화 3단계: 감별 검사로 뇌 영상 촬영(CT/MRI) 고려하여 두개내 출혈 등 배제 치료 계획: 1. 락툴로오스(Lactulose) 시럽 15~30 mL 하루 2~3회 경구 투여 시작. 하루 2~3회 연변(soft stool)이 나올 때까지 용량을 조절합니다. 변비가 심하므로 관장(enema) 형태로 시작할 수도 있습니다. 2. 변비 교정을 위해 충분한 수분 섭취 권장. 3. 엔테카비어는 그대로 유지하며, 간기능 및 암모니아 수치 추적 관찰. 4. 락툴로오스 단독으로 48~72시간 내 호전 없으면 리팍시민 550 mg 하루 2회 추가를 고려합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 락툴로오스 과다 투여로 심한 설사가 발생하면 탈수, 전해질 불균형(저나트륨혈증, 저칼륨혈증)이 유발되어 오히려 간성 뇌병증이 악화될 수 있습니다. 설사가 과도하면 용량을 감량해야 합니다. 장폐색(Ileus)이 의심되는 경우에는 락툴로오스 투여를 중단하고 응급 처치를 해야 합니다. 리팍시민은 고비용이므로 초기부터 무분별하게 사용하지 않도록 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 간성 뇌병증 문제가 나오면 무조건 유발 요인부터 찾으세요! 이 환자는 변비가 명백한 유발 요인이므로, 변비를 잡는 것이 곧 치료의 시작입니다. 락툴로오스는 변비 치료와 암모니아 배출이라는 두 마리 토끼를 잡는 최고의 선택이에요. 리팍시민은 '락툴로오스 불응성'이라는 단서가 붙을 때만 고르면 됩니다."