62세 여자가 하루 전부터 말수가 줄고 시간과 장소를 혼동하여 보호자와 함께 병원에 왔다. 8년 전 C형간염에 의한 간경변증을 진단받았으며 최근 복수가 증가하여 이뇨제를 복용하고 있다. 3일 전부터 변을 보지 못했다고 한다. 혈압 108/66 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 질문에 대답은 하지만 반응이 느리고 날짜를 정확하게 말하지 못한다. 양팔을 앞으로 뻗고 손목을 젖히게 하자 손이 불규칙하게 아래로 떨어졌다가 다시 올라오는 움직임이 반복되었다. 복부는 팽만되어 있으며 이동둔탁음이 있다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구: 6,800/mm³ (참고치: 4,000~10,000/mm³)
• 혈색소: 10.9 g/dL (참고치: 12.0~16.0 g/dL)
• 혈소판: 82,000/mm³ (참고치: 150,000~400,000/mm³)
[혈액화학검사]
• 총빌리루빈: 2.8 mg/dL (참고치: 0.2~1.2 mg/dL)
• 알부민: 2.6 g/dL (참고치: 3.5~5.2 g/dL)
• AST: 58 U/L (참고치: 10~40 U/L)
• ALT: 39 U/L (참고치: 7~40 U/L)
• 암모니아: 118 μg/dL (참고치: 15~45 μg/dL)
[혈액응고검사]
• INR: 1.7 (참고치: 0.8~1.2)
1베르니케뇌병증
2간성뇌증✓ 정답
3파킨슨병
4요독성뇌병증
5저혈당성뇌병증
해설
간경변증 환자에서 새롭게 의식 및 지남력 저하가 발생하였고 퍼덕떨림(asterixis)이 관찰되므로 간성뇌증에 해당합니다. 변비는 간성뇌증의 대표적인 촉발인자이며 혈청 암모니아 상승도 진단을 뒷받침합니다.
구분
간성혼수(간성뇌증)
정의
간기능 저하 또는 문맥전신단락으로 인해 독성 물질이 충분히 제거되지 못하여 발생하는 가역적인 신경정신학적 이상
핵심 해설
간성뇌증은 중증 간기능 저하 또는 문맥전신단락으로 인해 발생하는 신경정신학적 이상입니다.
이 환자는 간경변증의 과거력이 있으며 새롭게 지남력 저하와 반응 지연이 발생했습니다. 특히 양팔을 앞으로 뻗고 손목을 젖혔을 때 손이 순간적으로 아래로 떨어졌다가 다시 올라오는 퍼덕떨림(asterixis)은 간성뇌증에서 흔히 관찰되는 소견입니다.
또한 3일 동안 지속된 변비는 장내 질소성 물질의 생성과 흡수를 증가시켜 간성뇌증을 유발하거나 악화시킬 수 있습니다.
혈청 암모니아가 상승한 것도 진단을 뒷받침하지만, 암모니아 수치와 간성뇌증의 중증도가 항상 일치하는 것은 아니므로 진단은 임상소견을 중심으로 판단합니다.
간성뇌증에서는 위장관 출혈, 감염, 변비, 탈수, 전해질 이상, 진정제 사용 등이 촉발인자가 될 수 있으므로 이를 함께 확인해야 합니다.
정답 근거
• 간경변증의 과거력
• 새롭게 발생한 지남력 저하 및 반응 지연
• 퍼덕떨림(asterixis)
• 혈청 암모니아 상승
• 간성뇌증을 악화시킬 수 있는 변비
따라서 가장 가능성이 높은 진단은 간성뇌증입니다.
자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP) — 간경변증과 복수가 있는 환자에서 복강 내 명백한 감염원(천공 등) 없이 발생하는 복막의 세균 감염입니다. 복수 PMN ≥250/mm³으로 진단하며, 장내 그람 음성 간균(E. coli, Klebsiella)이 가장 흔한 원인균입니다.
간신증후군(Hepatorenal Syndrome, HRS) — 진행된 간질환 환자에서 발생하는 기능적 신부전입니다. 신장 자체의 구조적 손상 없이 신혈관 수축으로 인해 발생하며, SBP는 HRS의 주요 유발 인자입니다. 알부민 투여는 HRS 발생 위험을 감소시킵니다.
세프트리악손 — 3세대 세팔로스포린 계열 항생제로, 그람 음성 간균에 강력한 효과를 보입니다. 혈장 반감기가 길어 하루 1-2회 투여로 충분하며, SBP의 경험적 1차 치료제로 널리 사용됩니다.
다형핵백혈구(Polymorphonuclear Leukocyte, PMN) — 호중구가 대표적인 다형핵 백혈구입니다. 복수에서 PMN 수치가 250/mm³ 이상일 때 SBP를 강력히 의심하며, 이는 즉시 항생제 치료를 시작하는 기준이 됩니다.
복수 천자 — 복강 내에 바늘을 삽입하여 복수를 채취하는 진단적 및 치료적 시술입니다. 간경변 환자에서 복수가 있거나 SBP가 의심될 때 시행하며, 세균 배양과 PMN 수치 측정이 필수적입니다.