60세 남성이 3일 전부터 발생한 발열과 복통으로 응급실에 내원하였다. 8년 전 알코올성 간경변증과 복수로 … | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제

60세 남성이 3일 전부터 발생한 발열과 복통으로 응급실에 내원하였다. 8년 전 알코올성 간경변증과 복수로 진단받고 이뇨제를 복용 중이었다. 체온 38.6°C, 혈압 90/55 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡수 22회/분이다. 복부는 팽창되어 있고 광범위한 압통과 반발압통이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 항생제는?

혈액: 백혈구 16,800/mm³, 혈색소 10.1 g/dL, 혈소판 62,000/mm³
크레아티닌 2.4 mg/dL, 총빌리루빈 5.2 mg/dL
복수: 백혈구 4,200/mm³, 다형핵백혈구 3,100/mm³
복수 배양: Escherichia coli 동정
해설
자발성 세균성 복막염 진단 기준(다형핵백혈구 250/mm³ 이상)에 부합하고, 크레아티닌 2.4 mg/dL로 신기능 저하가 동반되어 있다. 3세대 세팔로스포린(세프트리악손)과 함께 알부민을 투여하면 간신증후군 발생 위험을 낮추고 생존율을 향상시킨다. 알부민은 진단 시 1.5 g/kg, 3일째 1.0 g/kg 투여한다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 알코올성 간경변증 과거력이 있는 60세 남성으로, 발열, 복통, 복부 팽창 및 반발압통(Peritoneal irritation sign)을 보이며 복수 검사상 다형핵백혈구(PMN) 3,100/mm³ (진단 기준: ≥250/mm³)와 대장균(E. coli) 동정 소견을 통해 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)으로 진단할 수 있습니다. 핵심! SBP의 치료 원칙은 원인균에 대한 항생제 투여입니다. 3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone)이 1차 선택 약제입니다. 여기에 더해, 이 환자처럼 혈청 크레아티닌(Creatinine) 2.4 mg/dL 상승과 혈압 저하(90/55 mmHg) 같은 신기능 저하 및 혈역학적 불안정성이 동반된 경우, 알부민(Albumin) 정맥 투여를 병행해야 합니다. 알부민은 간신증후군(Hepatorenal syndrome) 발생 위험을 유의하게 낮추고 사망률을 감소시키는 근거가 확립되어 있습니다. 따라서 정답은 ①번 '세프트리악손과 알부민 정맥 투여'입니다. 감별 포인트! ⑤번 '세프트리악손 정맥 투여'는 매우 매력적인 오답입니다. SBP 치료의 근간은 맞지만, 이 환자는 신기능 저하가 동반된 고위험군이므로 가이드라인상 알부민 병용 투여가 반드시 권고됩니다. 즉, '가장 적절한' 항생제가 아니라 '가장 적절한 치료'를 묻는 문제입니다. 단순 항생제 선택을 넘어 합병증 예방까지 고려한 종합적 처치를 물어보는 전형적인 KMLE 스타일입니다. ②번 시프로플록사신(Ciprofloxacin) 경구 투여는 경미한 SBP 환자나 예방적 목적으로 사용될 수 있으나, 이 환자처럼 패혈증 쇼크 가능성이 있는 중증 환자에게는 부적절합니다. ③번 반코마이신(Vancomycin)은 그람 양성균(MRSA 등)이 의심되거나 배양 결과에서 확인된 경우, 혹은 3세대 세팔로스포린 내성 위험이 있는 병원 감염 SBP에서 고려합니다. ④번 메트로니다졸(Metronidazole)은 혐기성 세균에 효과적이지만, SBP의 주요 원인균인 장내 그람 음성 간균(E. coli 등)에는 적절하지 않습니다. 핵심 알고리즘 간경변증 + 복수 환자에서 SBP 의심 시 접근법 복수 천자 → PMN 수치 확인 → ≥250/mm³이면 SBP 진단 → 경험적 항생제 즉시 시작 (3세대 Cephalosporin) → 동시에 혈청 Cr ≥1.5 mg/dL 또는 BUN ≥30 mg/dL 등 신기능 저하 소견 확인 → 알부민 정맥 투여 병행 (진단 시 1.5 g/kg, 3일째 1.0 g/kg) → 배양 결과 따라 항생제 조정 감별 진단 table
질환복수 PMN복수 배양특징
자발성 세균성 복막염 (SBP)≥250/mm³단일균간경변증에서 발생, 복수 단백질 낮음
이차성 복막염 (Secondary peritonitis)증가다균성장 천공 등 복강 내 원인, 복수 단백질 >1 g/dL
무균성 복수 (Sterile ascites)1.5 mg/dL, BUN >30 mg/dL, 또는 TBil >4 mg/dL 투여 용량: 진단 당일 1.5 g/kg, 3일째 1.0 g/kg 기전: 혈장량 확장 → 유효 순환 혈액량 증가 → 신장 관류 개선 → 간신증후군 예방 및 사망률 감소 KMLE 족보 암기법 "SBP에 알부민, 신장을 살린다!" - SBP 환자에서 신기능 저하(Serum Cr 상승) 소견 보이면 알부민을 병용한다. Cephalosporin 단독은 '불충분' → 알부민이 들어간 보기를 '가장 적절한' 답으로 고르라는 신호! 최신 가이드라인 변화 과거에는 SBP에 항생제 단독 치료가 표준이었으나, 2000년대 초반 Sort 등의 대규모 연구를 통해 알부민 병용 요법이 간신증후군 발생률과 사망률을 유의하게 감소시킨다는 근거가 확립되었습니다. 현재 AASLD, EASL 등 주요 간학회 가이드라인에서 신기능 저하가 동반된 SBP 환자에게 알부민 투여를 강력히 권고(Class I)하고 있습니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 60세 남성, 알코올성 간경변증(복수 동반)으로 이뇨제 복용 중. 3일 전부터 발열, 복통 발생. 응급실 내원 당시 체온 38.6°C, 혈압 90/55 mmHg, 맥박 112회/분. 복부 팽창 및 광범위한 압통, 반발압통 존재. 복수 천자 검사 결과 PMN 3,100/mm³, 배양에서 E. coli 동정됨. 혈액 검사상 크레아티닌 2.4 mg/dL로 급성 신손상(AKI) 동반. 진단적 접근 1. 복수 천자(Diagnostic paracentesis): 복수가 있는 간경변 환자에서 발열, 복통 등 감염 징후 시 가장 먼저 시행할 검사입니다. PMN 수치가 250/mm³ 이상이면 즉시 경험적 항생제를 시작합니다. 2. 혈액 배양 및 복수 배양: 원인균 동정 및 항생제 감수성 확인을 위해 필요합니다. 이 환자의 경우 E. coli가 동정되었습니다. 3. 신기능 평가: 크레아티닌, BUN 등으로 알부민 병용 여부를 결정해야 합니다. 치료 계획 1. 경험적 항생제: Ceftriaxone 2g IV q24h (또는 Cefotaxime 2g IV q8h). 배양 결과 확인 후 감수성에 따라 조정합니다. 2. 알부민 투여: 진단 시 체중 기준 1.5 g/kg IV (예: 60kg 기준 100g), 3일째 1.0 g/kg IV 투여하여 유효 혈장량을 확보하고 간신증후군을 예방합니다. 3. 보존적 치료: 수액 공급, 전해질 교정, 이뇨제 일시 중단 고려. 경과 관찰하며 복수 PMN 추적 검사(48시간 후 25% 이상 감소 확인)가 필요합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 알부민 투여는 폐부종(유효 순환 혈액량 급격한 증가로 인한) 발생 위험이 있으므로, 투여 중 호흡 곤란, 산소 포화도 저하 등을 면밀히 모니터링해야 합니다. 또한, 이뇨제를 복용 중인 환자에서 AKI가 동반된 경우 약제 유발성 신손상 가능성도 고려해야 하지만, SBP 자체가 가장 흔하고 중요한 원인이므로 우선 치료를 지연해서는 안 됩니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 답이 두 개 같아 보이지만, '가장 적절한' 것을 고르라고 할 때는 단순 항생제 선택을 넘어 합병증 예방 전략까지 고려해야 해요. 간경변 SBP 환자에서 Cr이 2.4 mg/dL면 '걷어올리기' 위해 반드시 알부민을 써야 한다는 신호입니다. ABC(Airway, Breathing, Circulation)도 중요하지만, 간경변 환자에서는 '신장 보호'도 최우선 과제라는 점을 잊지 마세요!"

핵심 개념

  • 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP) — 간경변증과 복수가 있는 환자에서 복강 내 명백한 감염원(천공 등) 없이 발생하는 복막의 세균 감염입니다. 복수 PMN ≥250/mm³으로 진단하며, 장내 그람 음성 간균(E. coli, Klebsiella)이 가장 흔한 원인균입니다.
  • 간신증후군(Hepatorenal Syndrome, HRS) — 진행된 간질환 환자에서 발생하는 기능적 신부전입니다. 신장 자체의 구조적 손상 없이 신혈관 수축으로 인해 발생하며, SBP는 HRS의 주요 유발 인자입니다. 알부민 투여는 HRS 발생 위험을 감소시킵니다.
  • 세프트리악손 — 3세대 세팔로스포린 계열 항생제로, 그람 음성 간균에 강력한 효과를 보입니다. 혈장 반감기가 길어 하루 1-2회 투여로 충분하며, SBP의 경험적 1차 치료제로 널리 사용됩니다.
  • 다형핵백혈구(Polymorphonuclear Leukocyte, PMN) — 호중구가 대표적인 다형핵 백혈구입니다. 복수에서 PMN 수치가 250/mm³ 이상일 때 SBP를 강력히 의심하며, 이는 즉시 항생제 치료를 시작하는 기준이 됩니다.
  • 복수 천자 — 복강 내에 바늘을 삽입하여 복수를 채취하는 진단적 및 치료적 시술입니다. 간경변 환자에서 복수가 있거나 SBP가 의심될 때 시행하며, 세균 배양과 PMN 수치 측정이 필수적입니다.

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