55세 남성이 6개월 전부터 발생한 피로감과 체중 감소로 외래에 내원하였다. 10년 전부터 당뇨병으로 메트포민을 복용 중이며, 5년 전 지방간질환을 진단받았다. 체온 36.5°C, 혈압 130/85 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡수 16회/분이다. 공막에 경미한 황달이 관찰되고, 우상복부에 둔한 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 단계로 시행할 검사는?

비알코올성 지방간질환에서 혈소판 감소, 간기능 이상, 복수, 비장 비대 등 간경변증이 의심되는 소견이 관찰된다. 일시적 탄성측정법(섬유스캔)은 비침습적으로 간 섬유화 정도를 정량 평가할 수 있어 간경변증 진단과 중증도 평가에 유용하다. 간 생검은 침습적이며, 혈청 알파태아단백은 간세포암종 선별검사에 사용된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 10년 이상의 당뇨병과 진단받은 지방간 질환의 병력을 가진 55세 남성으로, 혈소판 감소증(98,000/mm³), AST/ALT 상승, 저알부민혈증(3.1 g/dL), 프로트롬빈 시간 연장(15.8초), 그리고 복부 초음파상 간 표면 불규칙, 비장 비대, 복수 소견을 보입니다. 이는 비알코올성 지방간염(NASH)에서 기원한 비대상성 간경변증(Decompensated liver cirrhosis)에 합당한 임상상입니다. 진단의 핵심: 이미 임상적, 영상의학적으로 간경변증이 강력히 의심되는 상황입니다. 따라서 다음 단계는 간경변증의 중증도 및 예후를 평가하고, 추적 관찰의 기준점을 마련하는 것입니다. 일시적 탄성측정법(Transient Elastography, FibroScan)은 비침습적으로 간의 경직도(stiffness)를 kPa 단위로 정량화하여 섬유화 정도를 객관적으로 평가하는 표준 검사입니다. 초기 진단 시 중증도 평가 및 향후 치료 반응 모니터링에 필수적입니다. 감별 포인트! ③번 간 생검(Liver biopsy)은 간 섬유화 평가의 가장 정확한 검사(gold standard)이지만, 침습적이고 출혈 위험(특히 본 환자처럼 혈소판이 낮고 PT가 연장된 경우)이 있어 비대상성 간경변증이 의심될 때 모든 환자에게 일차적으로 시행하지 않습니다. 섬유스캔으로 평가가 어렵거나 다른 원인 감별이 필요할 때 고려합니다. 감별 포인트! ②번 상부위장관 내시경(Esophagogastroduodenoscopy, EGD)은 간경변증 환자에서 식도 정맥류(esophageal varix) 유무를 평가하기 위해 반드시 시행해야 하는 검사이지만, '다음 단계'로 간 섬유화 정도를 먼저 정량화하는 것이 이 문제의 핵심 의도입니다. 감별 포인트! ④번 혈청 알파태아단백(Alpha-fetoprotein, AFP) 측정은 간경변증 환자에서 간세포암종(HCC) 선별 검사로 6개월마다 시행하는 추적 검사입니다. 진단 당일의 섬유화 중증도 평가가 더 우선입니다.
핵심 알고리즘 비알코올성 지방간질환(NAFLD) 환자에서 간경변증 의심 시 진단 흐름: 임상적/영상적 소견(복수, 비장비대, 혈소판 감소 등) → 일시적 탄성측정법(FibroScan)으로 섬유화 중증도 평가 → Child-Pugh 점수 산정 및 MELD 점수 계산 → 식도정맥류 평가를 위한 상부위장관 내시경(EGD) → 간세포암종 감시를 위한 정기적 혈청 AFP + 복부 초음파
감별 진단 table

검사	적응증	비고
일시적 탄성측정법(FibroScan)	간 섬유화 중증도 평가, 추적 관찰	비침습적, 재현성 높음 (비만, 복수 시 제한)
간 생검	원인 불명 간질환, 자가면역 간염 의심	침습적, 출혈 위험, 표본 오류 가능성
상부위장관 내시경	식도/위 정맥류 평가 및 치료	간경변 진단 시 필수, 정맥류 출혈 예방
혈청 AFP	간세포암종(HCC) 감시	6개월 간격 초음파와 병행

KMLE 족보 암기법 "섬유화 정도 평가는 섬유스캔(FibroScan)으로 시작한다!" 간경변이 의심되는 환자에서 진단 초기에 시행할 비침습적 검사로, '일시적 탄성측정법' 또는 'FibroScan'이라는 용어를 반드시 기억하세요. 간 생검은 '최종 진단' 혹은 '원인 불명' 시에 선택하는 검사입니다.
최신 가이드라인 변화 대한간학회 및 AASLD 가이드라인 모두 비알코올성 지방간질환 환자에서 진행성 섬유화가 의심될 경우 일차적으로 비침습적 검사인 일시적 탄성측정법 또는 혈청 바이오마커(FIB-4, NFS)를 시행할 것을 권고하고 있습니다. 간 생검의 적응증은 점차 제한되는 추세입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 6개월간의 피로감 및 체중 감소. 10년 전 제2형 당뇨병 진단받고 메트포민 복용 중이며, 5년 전 비알코올성 지방간 진단. 공막 황달, 우상복부 압통. 검사실 소견: 혈소판 98,000/mm³, AST 68 IU/L, ALT 52 IU/L, 총빌리루빈 2.8 mg/dL, 알부민 3.1 g/dL, PT 15.8초. 복부 초음파: 간 표면 불규칙, 비장 비대, 소량의 복수. HBsAg/anti-HCV 음성. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사 (Best Next Step): 일시적 탄성측정법(FibroScan)을 통해 간 경직도를 측정하여 섬유화 정도를 정량화합니다. 2. 확진 검사: 진단이 불확실하거나 다른 원인 감별이 필요하면 간 생검을 고려합니다. 3. 중증도 평가: Child-Pugh 점수(빌리루빈, 알부민, PT, 복수, 간성뇌증)와 MELD 점수(빌리루빈, 크레아티닌, INR)를 계산합니다. 4. 합병증 평가: 상부위장관 내시경을 시행하여 식도 정맥류를 평가하고 필요시 예방적 결찰술을 시행합니다. 치료 계획: 1. 생활 습관 교정: 체중 감량(현재 체중의 7~10% 이상 감량이 목표), 저염식이(복수 조절), 절주. 2. 약물 치료: 당뇨 조절을 위한 비타민 E 또는 피오글리타존(비당뇨병 환자에서 고려)을 전문의와 상의. 이뇨제로 복수 조절. 3. 추적 관찰: 6개월마다 복부 초음파 + 혈청 AFP로 간세포암종 감시. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 비대상성 간경변증 환자에서 메트포민은 젖산산증 위험을 증가시킬 수 있으므로 주의해야 하며, 심한 간부전에서는 금기입니다. (이 환자는 지속 복용 중이나, 상태 변화에 따라 중단 여부를 반드시 평가해야 함) - 간 생검 시 혈소판 50,000/mm³ 미만이거나 PT 연장 시 출혈 위험이 높아 금기에 해당할 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '다음으로 할 검사'를 묻고 있어요. 이미 간경변증이 강력히 의심되는 상황에서는 '간경변증의 중증도 평가'가 가장 시급한 과제입니다. 따라서 비침습적이면서도 객관적인 간 섬유화 측정법인 FibroScan을 가장 먼저 떠올려야 해요. 간 생검은 좀 더 복잡한 상황에서 고려하는 검사라는 점, 그리고 식도정맥류 내시경 검사도 중요하지만 시간적 순서상 섬유화 평가가 진단 직후의 첫 단계라는 것을 꼭 기억하세요."