KMLE 핵심 해설
이 환자는
자가면역간염(Autoimmune hepatitis)으로 장기간 면역억제제를 복용 중이며, 복부 팽만감, 이동탁음, 하지 오목부종을 호소하고 있습니다. 혈청-복수 알부민 기울기(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG)를 계산해보면 2.8 g/dL - 0.6 g/dL =
2.2 g/dL로
≥1.1 g/dL에 해당하므로
문맥압항진(Portal hypertension)에 의한 복수, 즉 간경변증에 의한 복수가 맞습니다. 복수 천자 검사에서 백혈구 수치가 90/mm³, 다형핵백혈구(PMN)가 12/mm³로
250/mm³ 미만이므로
감별 포인트! 자발성 세균성 복막염(Spontaneous bacterial peritonitis)은 배제됩니다.
핵심! 처음 발생한 중등도(grade 2) 복수의 초기 치료는
스피로놀락톤(Spironolactone) 단독 요법입니다. 스피로놀락톤은 알도스테론 길항제로서 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)를 억제하여 나트륨 배설을 촉진하는데, 간경변증 환자에서는 이차성 고알도스테론증이 복수 생성의 핵심 기전이기 때문입니다. 현재 환자는 신기능과 혈청 나트륨이 정상이므로 이뇨제 사용이 안전하며, 긴장성 복수가 아니고 호흡곤란이 동반되지 않았으므로 대용량 복수천자는 적응증이 되지 않습니다.
감별 포인트! ③번
대용량 복수천자(LVP)는 이뇨제에 반응이 없는 난치성 복수(Refractory ascites)나 긴장성 복수(Tense ascites)로 인해 호흡곤란이 있는 경우 시행합니다. ⑤번 병합 요법은 스피로놀락톤 단독으로 반응이 없을 때 차선책으로 고려하는 단계적 접근이 원칙입니다. ①번 푸로세미드 단독은 간경변증 복수 치료에서 1차 약제가 아닙니다. ②번은 혈역학적 불안정성이나 신기능 저하(간신증후군 의심 시)에서 알부민과 함께 고려되는 보조 요법입니다.
핵심 알고리즘
| 단계 | 중재 | 비고 |
|---|
| Grade 2 복수 (첫 발생) | 스피로놀락톤 단독 (100 mg/day부터 시작, 필요 시 400 mg/day까지 증량) | 목표 체중 감량: 0.5 kg/day (부종 없는 경우), 1 kg/day (부종 동반 시) |
| 불충분한 반응 | 푸로세미드 병합 (40 mg/day부터 시작, 160 mg/day까지 증량) | 스피로놀락톤 400 mg + 푸로세미드 160 mg 비율 유지가 이상적 |
| 난치성 복수 | 대용량 복수천자(LVP) + 알부민 (6~8 g/L of ascites removed) | TIPS(경정맥간내문맥전신단락술) 또는 간이식 평가 |
약물 포인트
스피로놀락톤(Spironolactone): 알도스테론 수용체 길항제. 간경변증 복수의 1차 약제.
부작용: 남성 여성형 유방(Gynecomastia), 고칼륨혈증(Hyperkalemia). 신기능 저하 환자에서 주의.
금기: K⁺ > 5.5 mEq/L, 무뇨(Anuria).
푸로세미드(Furosemide): 루프 이뇨제. 단독 요법은 간경변증 복수에 효과가 떨어짐. 스피로놀락톤에 반응이 불충분할 때 병합.
부작용: 저칼륨혈증, 대사성 알칼리증, 이뇨제 유발 신손상.
KMLE 족보 암기법
간경변 복수 치료 단계:
"스 → 스+푸 → 대량" (스피로 단독 → 스피로+푸로세미드 → 대량천자). 처음부터 병합하거나 푸로세미드 단독으로 시작하지 않는다는 점을 반드시 기억하세요.
최신 가이드라인 변화
AASLD 및 EASL 가이드라인 모두 Grade 2 복수의 초기 치료로 스피로놀락톤 단독 또는 아밀로라이드(Amiloride)를 권고합니다. 과거에는 푸로세미드 병합이 먼저 시도되기도 했으나, 현재는 스피로놀락톤 단독 시작 후 반응에 따라 추가하는 것이 이뇨제 부작용과 신손상 위험을 줄이는 표준 전략입니다.