62세 남성이 2시간 전 발생한 다량의 토혈로 응급실에 내원하였다. 20년 전 B형간염 보균자였으며, 7년 전 간경변증과 식도정맥류를 진단받고 비선택적 베타차단제를 복용 중이었다. 체온 36.5°C, 혈압 80/50 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 22회/분이다. 창백한 결막과 상복부 압통이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 내시경적 치료와 함께 가장 먼저 투여할 약물은?

식도정맥류 출혈에서 내시경적 치료와 함께 혈관수축제를 조기 투여하면 문맥압을 낮추고 지혈 효과를 높인다. 옥트레오타이드는 내장 혈관 수축을 통해 문맥 혈류를 감소시키며, 테를리프레신보다 부작용이 적어 1차 선택으로 권고된다. 프로톤펌프억제제는 정맥류 출혈에 직접적 효과가 없으며, 비타민 K는 응고장애 교정에 보조적으로 사용된다.

핵심 해설 이 환자는 간경변증(Liver cirrhosis) 과거력과 식도정맥류(Esophageal varices) 진단 병력이 있는 62세 남성으로, 다량의 토혈과 쇼크(저혈압, 빈맥) 소견을 보여 식도정맥류 출혈(Esophageal variceal bleeding)이 강력히 의심됩니다.

핵심! 식도정맥류 출혈의 초기 치료는 내시경적 정맥류 결찰술(EVL)과 함께 내장 혈관 수축제(Splanchnic vasoconstrictor)를 조기 투여하는 것입니다. 이 약물들은 문맥압(Portal pressure)을 낮추어 출혈을 조절하고 조기 재출혈을 예방합니다.

감별 포인트! ① 비타민 K(Vitamin K): 간경변증 환자에서 응고장애(PT 연장)가 동반될 수 있으나, 활성 출혈의 지혈을 위한 주된 치료가 아닙니다. 보조적으로 신선동결혈장(FFP) 등과 함께 고려됩니다. ② 프로톤펌프억제제(PPI): 소화성 궤양 출혈(Peptic ulcer bleeding)에는 필수적이지만, 정맥류 출혈 자체를 멈추는 직접적인 효과는 없습니다. 내시경 치료 후 발생할 수 있는 궤양 예방 목적으로 제한적으로 사용될 수 있습니다. ③ 테를리프레신(Terlipressin): 강력한 내장 혈관 수축제로 효과적이지만, 허혈성 심질환(Ischemic heart disease) 등 심혈관계 부작용 위험이 상대적으로 높습니다. 국내 가이드라인에서 옥트레오타이드(Octreotide) 또는 테를리프레신(Terlipressin)을 모두 권고하나, 옥트레오타이드를 1차로 먼저 선택하는 경향이 강합니다. (문제에서 '가장 먼저'를 묻고 있습니다.) ⑤ 프로프라놀롤(Propranolol): 비선택적 베타차단제(NSBB)는 정맥류의 일차 예방(Primary prophylaxis) 및 재출혈 예방(Secondary prophylaxis)의 핵심 약물입니다. 급성 출혈 상황에서는 혈압을 더 떨어뜨릴 수 있어 사용하지 않습니다.

핵심 알고리즘 급성 식도정맥류 출혈이 의심되는 환자에서 접근 순서는 다음과 같습니다. 1. 기도/호흡/순환 평가 및 소생술: 대량 수액 및 수혈로 혈역학적 안정화 2. 약물 치료 시작: 진단이 의심되는 즉시 내장 혈관 수축제(Octreotide 또는 Terlipressin) 정맥 투여 (보통 2~5일간 유지) 3. 예방적 항생제: 간경변 환자에서 세균 감염 및 예후 개선을 위해 3세대 세팔로스포린 또는 퀴놀론(Quinolone) 투여 4. 응급 내시경: 12시간 이내 시행하여 EVL 또는 경화요법 시행

약물 포인트 Octreotide 기전: Somatostatin 유사체. 내장 혈관 평활근의 수용체에 결합하여 내장 혈류량 감소 -> 문맥압 하강 용법: 50 mcg IV bolus -> 50 mcg/hr 지속 정맥 주입 장점: 전신 혈역학적 영향이 적어 비교적 안전함 (심혈관 부작용 적음)

KMLE 족보 암기법 "오프라" (Octreotide, Propranolol)로 정맥류를 잡자! - Octreotide: 급성 출혈 시 'On' 하듯이 급하게 쓴다. (급성 출혈 + 내시경 병합) - Propranolol: 예방(Prophylaxis) 목적으로 경구 복용한다. (1차/2차 예방)

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 간경변증 및 식도정맥류를 진단받은 62세 남성이 프로프라놀롤을 복용 중이었으나, 대량의 토혈(Hematemesis)과 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock, BP 80/50, PR 118)로 내원했습니다. 혈색소는 7.2 g/dL로 감소했고, 혈소판 감소(58,000) 및 PT 연장(17.2초)이 동반된 비대상성 간경변 상태입니다.

진단적 접근: 토혈의 가장 흔한 원인 중 하나인 정맥류 출혈을 최우선으로 고려합니다. 혈역학적 불안정 상태이므로 기도 삽관(의식 저하 시) 및 대량 수혈을 포함한 집중 치료가 필요합니다. 응급 내시경 전에 약물 치료를 즉시 시작해야 합니다.

치료 계획: 1. 즉시 Octreotide 정맥 주입 시작. 2. 예방적 항생제(Ceftriaxone) 정맥 투여. 3. 혈역학 안정화 후 12시간 이내 응급 상부위장관 내시경 시행 및 EVL. 4. 조기 TIPS(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)는 약물/내시경 치료 실패 시 고려합니다.

레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '만성 간질환자에서 발생한 급성 토혈'이라는 전형적인 국시 시나리오입니다. 프로프라놀롤을 이미 복용 중이었다는 점을 보고 '예방이 실패한 급성 출혈'이라는 것을 캐치해야 합니다. 급성기에는 혈압을 떨어뜨리는 베타차단제를 '추가'하거나 '지속'해서는 안 되며, Octreotide로 전환해야 합니다. 또한 PPI는 만성 간질환자의 토혈에서 매력적인 오답이므로 주의하세요!"