48세 여성이 3일 전부터 발생한 혼동과 행동 변화로 보호자와 함께 응급실에 내원하였다. 8년 전 알코올성 간경변증을 진단받았으며, 최근 2주간 이뇨제를 복용하며 복수가 조절되고 있었다. 체온 37.0°C, 혈압 100/60 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡수 16회/분이다. 의식은 기면 상태이며, 양측 팔을 앞으로 뻗을 때 날개떨림이 관찰된다. 복부는 팽창되어 있고 이동탁음이 양성이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 투여할 약물은?

의식 저하, 날개떨림, 고암모니아혈증은 간성 뇌병증의 전형적인 소견이다. 복수 다형핵백혈구가 250/mm³ 미만이므로 자발성 세균성 복막염은 배제된다. 간성 뇌병증의 1차 치료는 락툴로오스이며, 장내 암모니아 생성을 감소시키고 배설을 촉진한다. 저칼륨혈증 교정도 병행해야 한다.

핵심 해설 이 환자는 알코올성 간경변증(Alcoholic Liver Cirrhosis) 병력이 있고, 최근 이뇨제 사용 중 의식 저하(기면), Pathognomonic! 날개떨림(Flapping Tremor, Asterixis), 그리고 혈중 암모니아 168 μg/dL 상승 소견을 보입니다. 이는 간성 뇌병증(Hepatic Encephalopathy)의 전형적인 임상 양상입니다. 복수 검사에서 다형핵백혈구(PMN) 수치가 18/mm³로 250/mm³ 미만이므로 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)은 배제됩니다. 핵심! 간성 뇌병증의 1차 치료는 락툴로오스(Lactulose) 경구 투여입니다. 락툴로오스는 대장에서 박테리아에 의해 분해되어 장내 pH를 낮추고, 암모니아(NH3)를 이온화된 암모늄(NH4+)으로 전환하여 혈중으로의 흡수를 막고 대변으로 배설을 촉진합니다. 또한 삼투성 설사 효과로 장 통과 시간을 단축시켜 암모니아 생성을 억제합니다. 저칼륨혈증(3.1 mEq/L)은 간성 뇌병증을 악화시키므로 반드시 함께 교정해야 합니다. 감별 포인트! ①번 스피로놀락톤(Spironolactone)은 복수 조절을 위한 이뇨제로, 현재 급성 뇌병증을 치료하는 1차 약물이 아닙니다. ②번 만니톨(Mannitol)은 뇌부종에 의한 두개내압 상승 시 사용하는 삼투성 이뇨제입니다. ③번 미다졸람(Midazolam) 같은 벤조디아제핀(Benzodiazepine)은 GABA 수용체를 자극하여 간성 뇌병증을 악화시키므로 금기입니다. ④번 세프트리악손(Ceftriaxone)은 복수 PMN 수치가 250/mm³ 이상인 SBP가 진단되었을 때 사용하는 항생제입니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 진단	간경변 환자의 의식 저하 + 날개떨림 + 고암모니아혈증 → 간성 뇌병증
2. 감별	복수 천자: PMN < 250/mm³ → SBP 배제
3. 1차 치료	락툴로오스 경구 투여 (목표: 하루 2~3회 무른 변) + 저칼륨혈증 교정
4. 2차 치료	리팍시민(Rifaximin) (락툴로오스 불응 시 추가)

감별 진단 table

질환	핵심 소견	복수 PMN	1차 치료
간성 뇌병증	의식 저하, 날개떨림, 암모니아 상승	< 250	락툴로오스
자발성 세균성 복막염(SBP)	복통, 발열, 복수 악화	≥ 250	3세대 세팔로스포린(세프트리악손)

약물 포인트 락툴로오스(Lactulose): 합성 이당류. 부작용으로 복부 팽만감, 설사, 저칼륨혈증(과도한 설사 시) 가능. 용량은 하루 2~3회 무른 변을 볼 정도로 조절합니다. KMLE 족보 암기법 "간이 나빠서 떨고 암모니아 높으면 락툴로오스!" - "간 떨 암 락"으로 암기하세요. SBP 감별은 "PMN 250" 컷오프를 반드시 기억하세요. 최신 가이드라인 변화 간성 뇌병증의 1차 치료는 여전히 락툴로오스입니다. 최근에는 락툴로오스에 반응이 불충분한 경우 리팍시민 병용 요법이 적극 권고되고 있습니다. 또한 영양 공급 시 단백질 제한은 권고되지 않으며, 오히려 충분한 열량과 단백질 공급이 중요합니다(과거에는 단백질을 심하게 제한했으나, 이제는 하루 1.2~1.5 g/kg의 정상 단백질 섭취를 권장합니다).

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 48세 여성, 알코올성 간경변 병력, 이뇨제 복용 중 발생한 혼동과 행동 변화. 활력징후는 비교적 안정적이나 기면 상태이고 날개떨림이 관찰됨. 복부 팽창 및 이동탁음 양성. 진단적 접근: 1. 최우선 검사(First step): 혈중 암모니아 수치 측정 및 복수 천자(Paracentesis). 2. 확진 검사(Confirmatory test): 간성 뇌병증은 임상 증상과 고암모니아혈증으로 진단하며, 배제 진단(두개내 병변 등)을 위해 뇌 영상 검사(CT/MRI)를 고려할 수 있습니다. 3. 감별 검사: 복수 천자를 통해 SBP 여부를 반드시 감별해야 합니다. 치료 계획: 1. 유발 인자 교정: 저칼륨혈증(K+ 3.1 mEq/L)을 정맥 주사로 교정합니다. 이뇨제 사용으로 인한 체액 및 전해질 불균형이 흔한 유발 인자입니다. 2. 약물 치료: 락툴로오스 경구 투여(15~30mL, 하루 2~3회) 시작. 의식 저하로 경구 복용이 어렵다면 비위관(Nasogastric tube)을 통해 투여하거나 관장(Enema)을 시행할 수 있습니다. 3. 환자 교육 및 추적 관찰: 하루 2~3회 무른 변을 보도록 용량을 조절하며, 의식 상태와 전해질을 지속적으로 모니터링합니다. 주의사항: 간성 뇌병증 환자에게 벤조디아제핀(Benzodiazepine) 계열 약물(미다졸람 등)을 투여하면 증상이 급격히 악화될 수 있으므로 절대 사용해서는 안 됩니다. 레지던트 선배의 팁 "간경변 환자가 혼동을 보이면 무조건 간성 뇌병증과 SBP를 동시에 감별하려고 해야 합니다. 복수 천자는 무조건 나갑니다. 그리고 PMN 컷오프 250은 국시 단골 출제 포인트입니다. 락툴로오스 용량을 무르게(Soft BM) 보는 게 목표라는 것도 잊지 마세요!"