58세 남자가 반복되는 토혈로 응급실에 왔다. 알코올성 간경변증으로 치료 중이며 6개월 전에도 식도정맥류 출혈로 내시경정맥류결찰술을 받은 적이 있다. 내원 당시 혈압 84/52 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하나 창백하고 식은땀을 흘리고 있다. 복부는 팽만되어 있으며 이동탁음이 있고 비장이 만져진다. 수액 및 농축적혈구를 투여하고 테를리프레신과 예방적 항생제를 투여하였다. 상부위장관내시경에서 하부 식도의 굵은 정맥류에서 활동성 출혈이 관찰되어 내시경정맥류결찰술을 시행하였다. 그러나 이후에도 토혈이 반복되고 혈압이 88/54 mmHg로 유지되었으며 혈색소가 계속 감소하였다. 다음 치료로 가장 적절한 것은?
핵심 해설
이 환자는 간경변증과 문맥고혈압을 배경으로 반복적인 식도정맥류 출혈이 발생한 환자입니다.
급성 식도정맥류 출혈에서는 혈역학적 안정화와 함께 테를리프레신 등의 혈관수축제, 예방적 항생제를 투여하고 내시경 치료로 EVL을 시행합니다.
이 환자는 이러한 초기 치료와 EVL을 시행하였음에도 토혈이 반복되고 저혈압과 혈색소 감소가 지속되고 있습니다. 즉, 표준적인 약물 및 내시경 치료에도 출혈이 조절되지 않는 난치성 정맥류 출혈에 해당합니다.
이 경우 TIPS를 통해 문맥과 간정맥 사이에 단락을 형성하여 문맥압을 감소시키는 치료를 시행할 수 있습니다.
따라서 가장 적절한 다음 치료는 TIPS입니다.
정답 근거
• 간경변증 및 문맥고혈압
• 반복되는 식도정맥류 출혈
• 테를리프레신 투여
• EVL 시행
• 치료 후에도 지속되는 토혈
• 저혈압 및 혈색소 감소 지속
약물치료 + 내시경 치료에도 출혈 지속
→ 구조요법으로 TIPS
정답: ③ 경경정맥 간내문맥전신단락술(TIPS)
자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP) — 간경변증 환자의 복수에 명백한 복강 내 감염원(장천공 등) 없이 발생하는 세균 감염입니다. 복수 다형핵백혈구(PMN)가 250/mm³ 이상이면 진단합니다.
다형핵백혈구(Polymorphonuclear leukocyte, PMN) — 호중구(Neutrophil)를 의미하며, 급성 염증 반응 시 증가합니다. 복수에서 PMN이 250/mm³ 이상일 때 SBP의 진단 기준이 됩니다.
혈청-복수 알부민 차이(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG) — 혈청 알부민에서 복수 알부민을 뺀 값으로, 1.1 g/dL 이상이면 문맥압 항진에 의한 삼출액(Transudate)을 의미합니다. 이 환자의 1.3 g/dL은 간경변증에 합당한 소견입니다.
간신증후군(Hepatorenal Syndrome, HRS) — 말기 간질환에서 발생하는 기능적 신부전입니다. SBP와 같은 감염은 HRS의 주요 유발 요인이므로, SBP 치료 시 알부민을 함께 투여하여 HRS로의 진행을 예방합니다.
경험적 항생제 요법(Empirical Antibiotic Therapy) — 원인균이 동정되기 전에 임상적 진단을 바탕으로 가능성이 높은 균을 목표로 항생제를 투여하는 방법입니다. SBP에서는 3세대 세팔로스포린(Cefotaxime)이 1차 선택약입니다.
