52세 남성이 2일 전부터 발생한 복부 팽만감과 호흡곤란을 주소로 응급실에 내원하였다. 10년 전부터 B형간염 보균자였으며, 5년 전 간경변증을 진단받고 정기적으로 외래 추적 관찰 중이었다. 1년 전 복수천자에서 혈청-복수 알부민 차이는 1.3 g/dL였다. 현재 체온 37.2°C, 혈압 95/60 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡수 24회/분이다. 공막에 황달이 관찰되고, 복부는 팽창되어 있으며 이동탁음이 양성이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

복수 다형핵백혈구가 250/mm³ 이상이므로 자발성 세균성 복막염의 진단 기준에 부합한다. 복수 백혈구 증가와 함께 발열, 빈맥, 저혈압 등 전신 염증 소견이 동반되어 있다. 간신증후군은 신기능 저하가 주된 소견이지만 복수 다형핵백혈구 증가가 진단의 핵심이다.

핵심 해설 이 환자는 간경변증(Liver cirrhosis) 과거력이 있는 52세 남성으로, 복부 팽만감과 호흡곤란을 주소로 내원했습니다. 복수천자(Ascitic fluid analysis) 결과에서 Pathognomonic! 복수 다형핵백혈구(PMN) 320/mm³로, 진단 기준인 250/mm³ 이상에 부합합니다. 또한 혈액 검사에서 백혈구 증가(13,200/mm³), 빈맥, 저혈압 소견을 보여 전신 염증 반응이 동반되어 있습니다. 따라서 가장 가능성 높은 진단은 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)입니다. 핵심! 간경변증 환자에서 복수가 차고 임상적으로 악화될 때, 진단적 복수천자를 시행하는 가장 큰 이유는 SBP를 배제하기 위함입니다. 복수 PMN 수치가 ≥250 cells/mm³이면 SBP로 진단하고 즉시 경험적 항생제 치료를 시작해야 합니다. 감별 포인트! ② 간세포암종 파열(HCC rupture): 혈성 복수와 급격한 혈색소 감소, 혈역학적 불안정성이 특징입니다. 이 환자는 복수 천자 소견상 염증성 소견(PMN 증가)이 주입니다. ③ 긴장성 복수(Tense ascites): 복수 자체의 압력으로 인한 증상이 주이며, 복수 PMN 상승이 동반되지 않습니다. 치료 목적의 대량 복수천자(LVP)가 필요하나, 감염 소견이 없습니다. ④ 간신증후군(Hepatorenal syndrome, HRS): 크레아티닌 상승(1.9 mg/dL)이 있지만, 이는 SBP에 의한 2차적 신손상 가능성이 높습니다. HRS 진단을 위해서는 감염, 쇼크 등 다른 신손상 원인을 배제해야 합니다. ⑤ 이뇨제에 의한 저나트륨혈증: 나트륨 저하(128 mEq/L)가 있으나, 이는 간경변증 자체의 희석성 저나트륨혈증일 가능성이 높고, 복수 PMN 상승을 설명할 수 없습니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 의심 상황	간경변증 + 복수 환자에서 발열, 복통, 의식 저하, 신기능 악화, 백혈구 증가 등 임상적 악화
2. 진단적 검사	진단적 복수천자 → 복수 PMN 수치 확인
3. 진단 기준	PMN ≥ 250 cells/mm³ → SBP 진단
4. 치료	즉시 경험적 항생제 투여 (3세대 세팔로스포린 등) + 알부민 보충

약물 포인트 SBP 치료의 두 축 1. 항생제: 3세대 세팔로스포린(Cefotaxime)을 경험적으로 투여합니다. 복수 배양 검사에서 균이 동정되면 감수성에 맞춰 변경합니다. 2. 알부민: 진단 당일 알부민 1.5 g/kg, 3일째 1.0 g/kg를 정맥 주사합니다. 이는 간신증후군(HRS)으로의 진행을 예방하고 생존율을 향상시키는 중요한 치료입니다. KMLE 족보 암기법 간경변증 환자가 "복수가 차고, 열 나고, 정신이 혼미(간성뇌증 의심)해진다면?" → 무조건 "복수를 찔러라(Tap)!" 그리고 PMN 250을 넘으면 SBP 확진! SBP 치료 암기: "3세대 세팔로 + 알부민" 최신 가이드라인 변화 과거에는 복수 배양 양성 여부를 중요시했으나, 현재는 배양 음성이더라도 PMN 수치 상승(≥250/mm³)만으로 SBP를 진단하고 치료를 시작하는 것이 표준입니다. 배양 결과를 기다리며 치료를 지연해서는 안 됩니다. 또한, SBP의 예방을 위해 과거력이 있는 고위험군(복수 단백

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 52세 남성, 10년 전 B형간염 보균자 진단, 5년 전 간경변증 진단 후 추적 관찰 중이던 자가 2일 전부터 발생한 복부 팽만감과 호흡곤란으로 응급실 내원. 내원 당시 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡수 24회/분, 체온 37.2°C로 빈맥과 저혈압 소견을 보임. 복부 진찰에서 이동탁음(Shifting dullness) 양성. 복수천자 결과 백혈구 850/mm³, 다형핵백혈구(PMN) 320/mm³ 확인됨. 혈액 검사에서 백혈구 증가, 혈소판 감소, PT 연장, 저알부민혈증, 고빌리루빈혈증, 크레아티닌 상승(1.9 mg/dL) 보임. 진단적 접근 간경변증 환자의 복수에서 PMN이 250/mm³ 이상으로 증가한 것은 자발성 세균성 복막염(SBP)의 진단적 기준입니다. 동시에 빈맥, 저혈압, 백혈구 증가증은 전신 염증 반응과 패혈증으로의 진행 가능성을 시사합니다. 크레아티닌 상승은 SBP에 동반된 신기능 저하로, 간신증후군(HRS)의 감별이 필요하지만, 감염이 우선적인 원인이므로 SBP 치료가 선행되어야 합니다. 치료 계획 1. 경험적 항생제: 진단 즉시 3세대 세팔로스포린(Cefotaxime 2 g IV q8h) 투여 시작. 2. 알부민 보충: 진단 6시간 이내에 알부민 1.5 g/kg 투여 후, 3일째 1.0 g/kg 추가 투여하여 신기능 보호 및 사망률 감소 도모. 3. 지지 요법: 수액 및 전해질 균형 유지, 신기능 및 활력징후 면밀히 감시. 4. 추적 검사: 항생제 치료 48시간 후 복수천자를 재시행하여 PMN이 25% 이상 감소했는지 확인하여 치료 반응을 평가합니다. 반응이 없으면 2차 감염 또는 내성균 가능성을 고려하여 항생제를 변경합니다. 주의사항 SBP 환자에서 이뇨제를 사용한 공격적인 이뇨는 혈관 내 용적을 감소시켜 신손상을 악화시키고 HRS를 유발할 수 있으므로 피해야 합니다. 복수천자 시 출혈 경향(PT 연장, 혈소판 감소)이 있으나, 진단적 천자의 임상적 이득이 더 크므로 금기는 아닙니다. 레지던트 선배의 팁 "간경변증 환자가 아파 보이고 열이 나거나, 신장 수치가 오르거나, 정신이 혼미해지면 가장 먼저 복수를 찔러 SBP를 감별하는 것이 최우선입니다! PMN 250이 넘으면 배양 결과를 기다리지 말고 바로 항생제(3세대 세팔로스포린)와 알부민을 투여하세요. KMLE에서는 이 흐름을 정확히 알고 있는지를 물어봅니다."