55세 남성이 2주 전부터 시작된 피로감과 식욕부진으로 내원하였다. 최근 6개월간 건강기능식품과 한약제를 복용한 과거력이 있다. 1주 전부터 소변 색이 진해지고 눈 흰자가 노래졌다. 활력징후는 혈압 130/85 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.8℃이다. 신체검진에서 공막 황달이 관찰되나 간과 비장은 촉지되지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 중 가장 먼저 시행해야 할 조치는?

호산구 증가와 건강기능식품·한약제 복용력, 바이러스성·자가면역성 간염 음성 소견으로 약물유발간염이 강력히 의심된다. 가장 우선적인 조치는 원인 의심 약제를 즉시 중단하는 것이다. N-아세틸시스테인은 아세트아미노펜 중독에 특이적으로 사용된다.

핵심 해설 이 환자는 2주 전부터의 피로감, 식욕부진, 공막 황달, 소변 색 변화를 보이며 혈액 검사상 현저한 아미노전달효소(Transaminase) 상승(AST 890 IU/L, ALT 1,240 IU/L)과 고빌리루빈혈증(Hyperbilirubinemia)을 보입니다. 바이러스성 간염 표지자가 모두 음성이고 자가면역항체도 음성이며, 6개월간의 건강기능식품과 한약제 복용력, 그리고 호산구 증가증(Eosinophilia, 9%)은 약물 유발 간염(Drug-induced liver injury, DILI)을 강력히 시사합니다. 핵심! DILI 치료의 가장 첫걸음은 원인 의심 약물을 즉시 중단하는 것입니다. 오답 분석
①번 N-아세틸시스테인(N-acetylcysteine, NAC) 투여는 감별 포인트! 아세트아미노펜(Acetaminophen) 중독에 특이적인 해독제입니다. 본 환자는 특정 약물 중독이 의심되지만, 아세트아미노펜 복용력은 확인되지 않았으므로 맹목적 투여는 적절치 않습니다.
②번 간조직검사(Liver biopsy)는 DILI의 진단에 도움이 될 수 있으나, 침습적 검사로 진단이 불분명하거나 약물 중단 후에도 호전이 없을 때 나중에 고려하는 단계입니다. 즉시 시행할 1차 조치가 아닙니다.
③번 라미부딘(Lamivudine)은 감별 포인트! B형 간염 바이러스(HBV) 치료제입니다. 환자의 HBsAg은 음성이므로 항바이러스제 적응증이 아닙니다.
⑤번 경험적 스테로이드 투여는 DILI에서 일반적으로 권고되지 않으며, 자가면역성 간염이 의심될 때(항핵항체 양성 등) 고려할 수 있습니다. 본 환자는 자가면역항체가 모두 음성이므로 적절치 않습니다. 드물게 특정 약물에 의한 과민 반응이 동반된 중증 DILI에서 신중히 시도될 수 있으나, 1차 조치는 아닙니다. 핵심 알고리즘

단계	조치
1단계: 감별	병력(약물, 건강기능식품 포함) 청취 및 바이러스성/자가면역성 간염 배제
2단계: 응급 처치	원인 약물 즉시 중단 (가장 먼저!)
3단계: 지지 요법	충분한 수액 공급, 영양 지원, 간 보호제(UDCA 등) 고려
4단계: 추적 관찰	간기능 검사 추이 확인 및 호전 없을 시 타 원인 재검토(조직검사 등)

감별 진단 table

질환	특징적 소견	초기 조치
약물 유발 간염(DILI)	의심 약물 복용력, 호산구 증가증, 바이러스 마커 음성	원인 약물 즉시 중단
급성 바이러스 간염	해당 바이러스 표지자 양성 (IgM anti-HAV, HBsAg 등)	보존적 치료, 만성화 시 항바이러스제
자가면역성 간염	항핵항체(ANA), 항평활근항체(anti-SMA) 양성, IgG 증가	스테로이드 투여

약물 포인트 N-아세틸시스테인(NAC): Glutathione 전구체로, 아세트아미노펜 중독 시 간 손상을 막기 위해 8~10시간 이내 조기 투여가 중요합니다. DILI에 대한 무분별한 사용은 근거가 부족합니다. KMLE 족보 암기법 "황달 오고 간수치 폭발, 약물부터 스탑(Stop)!" - 원인 미상의 급성 간염에서 가장 먼저 할 일은 '약물 중단(D/C)'임을 기억하세요. R/O DILI (Rule Out Drug-Induced Liver Injury)가 최우선입니다. 최신 가이드라인 변화 DILI 진단은 배제 진단입니다. 최근 RUCAM(Roussel Uclaf Causality Assessment Method) 척도가 객관적 인과관계 평가를 위해 널리 사용되지만, 임상 현장에서 가장 중요하고 즉각적인 조치는 여전히 '의심 약물의 즉각적인 중단'입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 55세 남성, 2주간의 피로감과 식욕부진을 주소로 내원하였습니다. 6개월 전부터 건강기능식품과 한약제를 복용해왔으며, 1주 전부터는 소변 색이 진해지고 눈 흰자가 노래지는 증상이 발생했습니다. 신체 검진에서 공막 황달이 관찰되었고, 검사실 소견에서 AST 890 IU/L, ALT 1,240 IU/L, 총 빌리루빈 11.2 mg/dL로 심한 간세포성 손상과 황달이 확인되었습니다. 말초혈액에서는 호산구 증가증(9%)이 관찰됩니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 시행한 일: 급성 A/B/C형 간염 바이러스 표지자 및 자가면역항체 검사를 통해 흔한 원인들을 배제했습니다. 2. 병력 청취: 상세한 약물 복용력(처방약, 비처방약, 건강기능식품, 한약)을 확인합니다. 호산구 증가증은 약물 유발성 원인을 시사하는 중요한 단서입니다. 3. 확진 검사: DILI는 특정 단일 검사로 확진되지 않으며, 원인 약물 중단 후 간기능 호전 여부로 최종 진단하는 '배제 진단'입니다. 회복되지 않으면 추후 간조직검사를 고려합니다. 치료 계획 (Management Plan): 1단계: 모든 의심 약물 및 건강기능식품 즉시 중단. 환자가 복용 중인 모든 약물을 검토하고 중단합니다. 2단계: 지지 요치(Supportive care). 절대적인 안정, 충분한 영양 공급 및 수액 요법을 시행합니다. 3단계: 경과 관찰. 간기능 검사(특히 ALT, 총 빌리루빈, 프로트롬빈시간)를 정기적으로 추적 관찰하여 회복 추세를 확인합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 급성 간부전(Acute liver failure)으로 진행하는 징후(의식 변화, 프로트롬빈시간의 급격한 연장)가 있는지 면밀히 관찰해야 합니다. Hy's Law(ALT 상승 + 황달 + PT 연장)에 해당하는 환자는 중증 간 손상의 위험이 높으므로 즉각적인 전문 치료 센터로의 전원을 고려해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 답이 두 개 같아 보이지만, '가장 적절한' 것을 고르라고 할 때는 가이드라인상 1차 약제를 골라야 해요. 당황하지 말고 ABC(Airway, Breathing, Circulation)부터 체크하는 습관을 들이세요! 급성 간염 환자를 보면 'A, B, C 바이러스 검사하고, 약물 끊고, 지지 치료하면서 경과 보자'가 기본 원칙입니다."