35세 남성이 10일 전부터 시작된 미열, 피로감, 우상복부 불편감으로 내원하였다. 5일 전부터 소변 색이 진해지고 아내가 눈이 노랗다고 알려주었다. 환자는 3개월 전부터 만성 B형 간염으로 엔테카비르를 복용 중이었으며, 최근 2주 전부터 심한 감기 증상으로 개인병원에서 처방받은 약을 복용했다. 과거력에서 10년 전 급성 B형 간염을 앓은 후 만성화되었다. 활력징후는 혈압 120/80 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 16회/분, 체온 37.5℃이다. 공막에 경미한 황달이 있고 간이 우측 늑골 아래 2횡지 촉진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 원인은?

만성 B형 간염 환자에서 AST/ALT 상승과 함께 HBV DNA가 1,200,000 IU/mL로 높고 anti-HBc IgM 음성, IgG 양성인 점은 만성 B형 간염의 급성 악화를 시사한다. 감기약 복용이 유발 요인일 수 있으나, 바이러스 증식 지표가 뚜렷하므로 약인성 단독으로 보기 어렵다. 엔테카비르 내성은 장기 복용 시 발생할 수 있으나 3개월 복용으로는 가능성이 낮다. A형 간염 중복 감염은 IgM anti-HAV 음성으로 배제된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 만성 B형 간염(Chronic Hepatitis B)으로 치료 중 간수치가 급격히 상승한 케이스입니다. 가장 큰 힌트는 HBsAg 양성, anti-HBc IgM 음성, anti-HBc IgG 양성, HBV DNA 1,200,000 IU/mL입니다.

핵심! 만성 B형 간염에서 AST/ALT가 수백 이상으로 급격히 상승하고 HBV DNA가 1,200,000 IU/mL로 높으면서 anti-HBc IgM이 음성이라면, 이는 만성 B형 간염의 급성 악화(Acute exacerbation of chronic hepatitis B)를 시사합니다. anti-HBc IgM은 급성 감염(또는 재감염) 초기에 양성으로 나타나지만, 만성 보유자에게서 바이러스가 재활성화될 때는 IgG 항체가 우세하게 유지되므로 IgM은 보통 음성이죠.

감별 포인트! 감기약 복용이 간수치 상승의 유발 요인일 수 있지만, HBV DNA가 매우 높기 때문에 단순 약인성 간손상(Drug-induced liver injury)만으로 보기엔 무리가 있습니다. ③번 급성 A형 간염은 IgM anti-HAV 음성으로 배제됩니다.

엔테카비르를 3개월밖에 복용하지 않았기에 내성 발생 가능성은 낮습니다. 급성 재감염은 anti-HBc IgM 음성과 만성 간질환 과거력에 맞지 않아요.

핵심 알고리즘 만성 B형 간염 환자의 ALT 급증 시 접근
1. 약물 복용력 확인 및 중단 (감기약, 한약 등)
2. 혈청 검사: HBeAg/anti-HBe, HBV DNA, anti-HCV, anti-HAV, anti-HDV
3. HBV DNA 20,000 IU/mL 이상 + ALT 급증: 만성 B형 간염 급성 악화 진단 → 항바이러스제(Antiviral agent) 치료 강화 고려
4. 간경변 진행 여부 평가 (Fibroscan, 혈소판 수 등)

감별 진단 table

진단명	HBV DNA	anti-HBc IgM	과거력	핵심 소견
만성 B형 간염 급성 악화	높음 (>20,000)	음성	만성 B형 간염	IgG 양성, 약물 복용력 동반 가능
급성 B형 간염	높음	양성	없음 (첫 감염)	IgM 양성, 초기 HBsAg 양성
약인성 간손상	보통 낮음	음성	다양함	약물 복용 시간 연관성, ALT 상승
급성 A형 간염 중복	다양함	음성	B형 간염	IgM anti-HAV 양성

약물 포인트 엔테카비르(Entecavir)
- 기전: 구아노신 유사체, HBV DNA 중합효소 억제
- 내성 발생: 치료 1년차 1% 미만, 5년차 1.2% → 3개월 복용 시 내성 가능성은 매우 낮음
- 주의: 신기능 저하 시 용량 조절, 젖산산증(Lactic acidosis) 드물게 발생 가능

KMLE 족보 암기법 "만성 악화는 IgG + 고DNA + IgM 음성"
"급성 재감염은 IgM 양성"
"HAV는 IgM anti-HAV"
앞글자: 만(IgG) 고(DNA) 음(IgM) → 만성 B형 간염 급성 악화!

최신 가이드라인 변화 2024년 국내 만성 B형 간염 진료 가이드라인: 만성 B형 간염 급성 악화는 HBV DNA >20,000 IU/mL, ALT >정상 상한치 5배 이상 상승 시 적극적 항바이러스 치료를 권고합니다. 간대상부전(Liver decompensation) 징후(프로트롬빈시간 연장, 황달, 복수)가 동반되면 즉시 치료 시작이 원칙입니다. 엔테카비르, 테노포비르(tenofovir) 등 강력한 1차 약제를 우선 사용합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 남성, 10일 전 미열, 피로감, 우상복부 불편감 시작. 5일 전부터 진한 소변과 공막 황달. 만성 B형 간염으로 3개월 전 엔테카비르 시작, 2주 전부터 감기약 복용. 활력징후 안정, 간 2횡지 촉진. AST 850, ALT 920, 총빌리루빈 5.8, HBV DNA 1,200,000, HBsAg(+), anti-HBc IgM(-), IgG(+). 복부 초음파에서 간실질 에코 거칠게 증가, 간경변 소견 없음.

진단적 접근: 만성 B형 간염 급성 악화 진단. HBV DNA가 매우 높고 anti-HBc IgM 음성, IgG 양성이 결정적 단서. 약물 복용력과 IgM anti-HAV 음성으로 다른 원인 배제. 프로트롬빈시간 14.1초(INR 1.3)로 경미한 간기능 저하 동반.

치료 계획: 1단계, 감기약 즉시 중단하고 간독성 성분(아세트아미노펜, NSAIDs 등) 확인. 2단계, 엔테카비르 지속하며 HBV DNA 추적 검사 3개월 후 재평가. 3단계, 간기능 저하 악화 시 테노포비르(tenofovir) 또는 엔테카비르 지속, 필요시 간대상부전 관리.

주의사항: 프로트롬빈시간이 14.1초(INR 1.3)로 정상 상한보다 약간 연장되어 있어, 향후 간성 혼수(Hepatic encephalopathy), 복수, 출혈 경향 등 간부전 진행 징후를 면밀히 모니터링해야 합니다. HBV DNA가 급감하지 않으면 약제 순응도 및 내성 검사 고려.

레지던트 선배의 팁 "만성 B형 간염 환자가 감기약 먹고 간수치 폭발했다고 무조건 약인성 간손상으로 단정 짓지 마세요. HBV DNA 수치를 반드시 확인하고, IgM/IgG 패턴을 보는 습관이 중요합니다. 이 문제는 DNA 수치가 120만으로 '바이러스가 원인'이라는 걸 강력히 시사합니다. '약물 유발성 B형 간염 악화'도 결국 근본은 바이러스 재활성화이므로 답은 '만성 B형 간염 급성 악화'가 되는 겁니다. 헷갈리면 DNA 수치가 높은지 낮은지 먼저 체크하세요!"