70세 여성이 오른쪽 아랫배 통증과 발열로 응급실에 내원하였다. 통증은 5일 전부터 서서히 시작되었으며, 초기에는 소화불량으로 생각하고 지내다가 악화되어 내원하였다. 과거력에서 고혈압과 2형 당뇨병으로 각각 칼슘통로차단제와 메트포민을 복용 중이다. 활력징후는 혈압 142/86 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.1℃이다. 신체검진에서 오른쪽 아랫배에 종괴가 촉진되고 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 치료는?

CT에서 경계가 명확한 액체 저류와 조영증강 벽은 막창자꼬리 주변 농양 형성을 의미한다. 증상 발생 5일 이상 경과한 농양 형성 막창자꼬리염에서는 즉시 수술보다 경피적 배액술과 항생제로 염증을 조절한 후 지연 수술을 시행하는 것이 합병증 위험을 낮춘다. 당뇨병 환자이므로 감염 조절에 더욱 주의가 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 5일간 지속된 오른쪽 아랫배 통증과 발열, 그리고 복부 CT상 막창자꼬리(Appendix) 주변으로 경계가 명확한 액체 저류(Fluid collection)와 조영증강되는 벽을 보여 충수 주위 농양(Periappendiceal abscess)이 진단되었습니다.

핵심! 증상 발현 후 3~5일 이상 경과하여 이미 농양이 형성된 복잡성 충수염(Complicated appendicitis)의 경우, 급성기에 바로 수술적 절제를 시행하면 염증 조직의 부종과 유착으로 인해 주변 장기 손상(장천공, 누공 등)의 위험이 높고 수술이 광범위해질 수 있습니다. 따라서 경피적 배액술(Percutaneous drainage)과 정맥 항생제(Intravenous antibiotics)로 급성 염증과 감염을 먼저 조절하는 것이 최신 가이드라인의 표준 치료입니다.

감별 포인트! ②번 복강경 충수절제술과 ④번 응급 개복 충수절제술은 증상 발생 48~72시간 이내의 급성 비복잡성 충수염(Uncomplicated appendicitis)에서 시행하는 치료입니다. ③번 대장내시경 배액술은 충수 주위 농양에 접근하기 어렵고 오히려 천공 위험을 높일 수 있어 시행하지 않습니다. ⑤번 정맥 항생제 단독 치료는 농양이 없거나 매우 작은 미세 천공의 경우 보존적 치료로 고려할 수 있으나, 5cm의 명확한 농양은 반드시 배액이 필요합니다. 또한 이 환자는 당뇨병이 있어 감염 조절에 더욱 적극적인 배액이 중요합니다.

핵심 알고리즘 급성 충수염 의심 환자 치료 결정
① 증상 발현 시간 확인 → ② CT로 농양/천공/담(Phlegmon) 여부 평가
→ 농양 有 (3~5일 이상 경과): 경피적 배액술 + IV 항생제 → 6~12주 후 지연 충수절제술(Interval appendectomy)
→ 농양 無 (초기 48~72시간): 복강경 충수절제술
감별 진단 table

구분	급성 비복잡성 충수염	충수 주위 농양
발현 기간	보통 48시간 이내	3~5일 이상
CT 소견	팽창된 충수, 벽 비후	경계 명확한 액체 저류, 조영증강 벽
치료	즉시 충수절제술	경피적 배액술 + 항생제 (후 지연 수술)

약물 포인트 경험적 항생제 요법 (복잡성 복강내 감염)
- Piperacillin/tazobactam 단독
- Ceftriaxone + Metronidazole 병합
- 당뇨 환자에서는 혈당 조절 병행 필수 (이 환자는 HbA1c 7.8%로 조절 상태 확인 필요)
KMLE 족보 암기법 "5일 이상 농양 보이면, 배액 먼저 하고 6주 뒤 배 떼자"
→ 증상 5일 + 농양 = 배액술(PCD) -> 6~12주 후 배꼽(충수) 절제 최신 가이드라인 변화 과거에는 농양이 있어도 무조건 응급 수술을 시행하는 경향이 있었으나, 최근 WSES(World Society of Emergency Surgery) 및 EAST 가이드라인에서는 충수 주위 농양에 대해 비수술적 치료(경피적 배액술 + 항생제)를 1차 치료로 강력히 권고합니다. 충수절제술은 염증이 완전히 가라앉은 후 지연 수술을 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 여성, 5일간의 우하복부 통증과 발열(38.1℃), 백혈구 증가증(15,800/mm³) 및 CRP 상승(9.2 mg/dL). CT상 5cm 크기의 경계 명확한 충수 주위 농양 확인. 과거력상 고혈압, 2형 당뇨병으로 약물 복용 중.

진단적 접근: 복부 CT는 충수염의 합병증(농양, 천공)을 평가하는 가장 정확한 영상 검사입니다. 조영증강되는 벽을 가진 액체 저류는 성숙한 농양을 의미하며, 이는 경피적 배액술의 적응증이 됩니다. 증상 발현 시점을 확인하는 것이 매우 중요한데, 5일 경과는 조직의 염증성 유착과 부종이 최고조에 달하는 시기로 수술 위험도가 높습니다.

치료 계획:
1. 금식 및 정맥 수액 공급
2. 경험적 광범위 항생제 즉시 투여 (Piperacillin/tazobactam 또는 Ceftriaxone + Metronidazole)
3. 초음파 또는 CT 유도 하 경피적 배액술(PCD) 시행 및 배양 검사 의뢰
4. 혈당 조절 (Sliding scale insulin 고려)
5. 임상 반응 평가 후 6~12주 뒤 지연 충수절제술 계획

주의사항: 배액관 삽입 후에도 발열이 지속되거나 패혈증 징후가 보이면 불완전 배액 또는 누락된 농양을 의심하고 즉시 재평가해야 합니다. 면역 저하 상태이므로 면밀한 경과 관찰이 필수적입니다.

레지던트 선배의 팁 "CT 판독지에 '경계가 좋은 액체 저류(Well-defined fluid collection)'라는 말이 보이면 일단 수술방으로 직행하지 말고, 인터벤션 영상의학과(Interventional Radiology)에 전화해 배액술 가능 여부부터 확인하세요. 복강경 수술 갔다가 염증이 심해 개복으로 전환하는 것보다, 농양을 먼저 말리고 2달 뒤에 깨끗한 상태에서 수술하는 것이 환자에게도 훨씬 안전합니다. 당뇨 환자라면 혈당 체크도 절대 잊지 마시고요!"