55세 남성이 수술 후 2일째 갑자기 발생한 오른쪽 아랫배 통증으로 의뢰되었다. 환자는 3일 전 복강경 담낭절제술을 받았으며, 현재 통증 자가 조절 장치로 진통제를 사용 중이다. 활력징후는 혈압 102/64 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.4℃이다. 신체검진에서 오른쪽 아랫배에 심한 압통과 반발통이 있으며, 배는 약간 팽만되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

수술 후 발생한 우하복부 통증, 고열, 백혈구증가, CRP 상승과 CT에서 막창자꼬리 직경 증가, 벽 비후, 액체 저류, 자유 공기 소견은 천공을 동반한 급성 막창자꼬리염을 시사한다. 복강 내 자유 공기는 장 천공의 직접적 증거이며, 수술 부위와 무관한 위치에 발생한 점이 감별 포인트이다.

핵심 해설 이 환자는 수술 후 2일째 갑자기 발생한 오른쪽 아랫배 통증과 고열, 백혈구 증가, C반응단백질(CRP) 상승을 보이고 있어 급성 복증(Acute abdomen)이 의심됩니다. 복부 전산화단층촬영(CT)에서 막창자꼬리(Appendix) 직경 11 mm 이상, 벽 비후, 주변 액체 저류(fluid collection), 그리고 복강 내 자유 공기(Free air)가 관찰된 점이 핵심 소견입니다. Pathognomonic! 복강 내 자유 공기는 장관 천공(Perforation)의 직접적인 증거이며, 막창자꼬리의 염증 소견과 함께 나타났으므로 천공된 급성 막창자꼬리염(Perforated acute appendicitis)으로 진단할 수 있습니다. 감별 포인트! 이 환자는 3일 전 담낭절제술을 받은 상태이므로, 수술 후 합병증과의 감별이 매우 중요합니다. 하지만 담낭절제술 부위는 오른쪽 윗배(RUQ)인 반면, 현재 통증과 영상 소견은 오른쪽 아랫배(RLQ)에 국한되어 있습니다. 막창자꼬리염은 수술과 무관한 위치에서 발생한 독립적인 급성 질환으로 보는 것이 타당하며, 응급 개복 수술(Emergency laparotomy)이 필요한 상황입니다. 수술 후 진통제 자가 조절(Patient-controlled analgesia, PCA) 사용으로 인해 초기 통증이 모호하게 느껴졌을 가능성도 고려해야 합니다. 핵심 알고리즘 수술 후 우하복부 통증 + 발열 + 복강 내 자유 공기 → (1) 활력징후 안정화 및 광범위 항생제 정맥 투여 시작 (패혈증 대비) → (2) 응급 복부-골반 CT 촬영으로 천공 부위 확인 → (3) 응급 수술(Emergency surgery: 복강경 또는 개복 막창자꼬리 절제술) 및 복강 세척 → (4) 수술 후 중환자실 입실 및 지속적 항생제 치료 감별 진단 table

질환	통증 위치	주요 영상 소견	수술과의 연관성
천공된 막창자꼬리염	RLQ (우하복부)	막창자꼬리 직경 증가, 벽 비후, 자유 공기	우연히 동시 발생 가능
복강 내 농양을 동반한 게실염	주로 LLQ (좌하복부)	대장 벽 비후, 게실 주변 염증, 농양	드물게 수술 후 유발
수술 부위 장간막 혈전증	미만성, 허혈성 통증	장벽 부종, 장간막 혈관 내 혈전	수술 직후 합병증
담낭절제술 후 담즙 누출	RUQ (우상복부)	우상복부 액체 저류, 담관 손상 소견	수술 합병증
마비성 장폐색	복부 팽만감, 미만성	장관 확장, 공기-액체 층 형성, 자유 공기 없음	수술 후 흔함

KMLE 족보 암기법 “수술 후 열나고 우하복부 아프면, 일단 막창자꼬리염 의심하고 CT!” 수술 후 발열과 백혈구 증가는 흔하지만, 국소적인 압통 + 자유 공기가 확인되면 수술 합병증이 아닌 독립적인 외과적 응급 질환일 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다. 특히 진통제로 인해 통증이 가려질 수 있어 더 위험합니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 수술 후 합병증에만 초점을 맞추는 경향이 있었으나, 최신 KMLE 출제 경향은 수술 후 발생한 무관한 급성 질환의 감별을 강조합니다. 복강 내 자유 공기가 있는 경우, 단순 장폐색이나 수술 부위 부종으로 오인하지 않고 응급 수술 적응증을 정확히 판단하는 것이 핵심입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 55세 남성이 복강경 담낭절제술 3일 후, PCA 사용 중 갑자기 오른쪽 아랫배에 심한 통증을 호소하며 발열(38.4℃), 빈맥(108회/분), 백혈구 증가(16,500/mm³) 및 CRP 상승(12.4 mg/dL)을 보였습니다. CT에서 막창자꼬리 직경 11mm, 벽 비후, 주변 액체 저류 및 소량의 복강 내 자유 공기가 확인되었습니다. 진단적 접근 가장 먼저 시행한 검사는 복부 CT로, 이는 급성 복증의 진단에 가장 민감도와 특이도가 높은 검사입니다. 자유 공기가 확인된 즉시 응급 수술을 준비해야 합니다. 혈액 배양 검사 및 수술 전 기본 검사(혈액응고, 전해질 등)를 동시에 진행합니다. 치료 계획 1. 응급 수술: 지체 없이 막창자꼬리 절제술(Appendectomy) 및 복강 내 세척을 시행합니다. 천공이 동반되었으므로 복강경보다 개복술을 선호할 수 있습니다. 2. 항생제 치료: 수술 전 광범위 항생제(예: Piperacillin/Tazobactam 또는 Carbapenem 계열)를 정맥 주사로 시작하고, 수술 후에도 복강 내 감염이 완전히 조절될 때까지 지속합니다. 3. 중환자 관리: 패혈증 쇼크의 위험이 높으므로 수술 후 중환자실에서 활력징후와 장기 기능을 면밀히 감시합니다. 주의사항 경고! 진통제로 인해 복막염 증상이 은폐되었을 수 있으므로, PCA를 잠시 중단하고 정확한 신체 검진을 반복해야 합니다. “수술 후 합병증”이라는 선입견에 사로잡혀 진단이 지연되면 범발성 복막염으로 진행하여 사망률이 급격히 높아집니다. 레지던트 선배의 팁 “국시에서 수술 후 환자가 나오면 무조건 수술 관련 합병증을 먼저 떠올리기 쉽죠. 하지만 검사 결과가 다른 장기 문제를 가리킬 때는 ‘동시 발생한 다른 응급 질환’일 가능성을 반드시 열어두세요. CT의 자유 공기가 진단을 결정짓는 ‘킥’입니다!”