KMLE 핵심 해설
이 환자는 심방세동(Atrial fibrillation)으로
와파린(Warfarin)을 복용 중이나 INR이
3.8로 치료 목표 범위(대개 2.0~3.0)를 벗어나 있음에도 불구하고, 오히려 혈전색전증(Thromboembolism)이 발생한 케이스입니다. 급성으로 발생한 심한 복통, 대변 정체, 복막염 징후(반발통), 대사성 산증(젖산 상승), 그리고 CT에서 보이는
장벽내공기증(Pneumatosis intestinalis)은
급성 장간막 허혈(Acute mesenteric ischemia)이 이미 장괴사(Bowel necrosis) 단계로 진행했음을 의미합니다.
핵심! 복막염 징후와 장벽 기포(Pneumatosis)가 동반된 급성 장간막 허혈은
응급 개복 수술(Emergency laparotomy)의 절대적 적응증입니다. 이미 괴사된 장을 절제하지 않으면 패혈증으로 진행하여 사망률이 극도로 높아집니다. 혈관 재개통만으로는 괴사된 장을 되살릴 수 없기 때문에, 이 단계에서는 수술이 가장 먼저입니다.
감별 포인트!
①
와파린 중단 및 경과 관찰: INR이 높아 출혈 위험이 있으나, 환자의 주된 문제는 혈전에 의한 장 허혈입니다. 수술 전 신선동결혈장(FFP) 투여로 INR을 교정하며 수술을 진행해야 합니다. 중단하고 관찰만 하는 것은 환자를 패혈증으로 사망하게 할 수 있습니다.
②
비위관 감압 및 수액 치료: 장폐색에 준하는 보존적 치료입니다. 하지만 복막염과 장벽 기포가 보이는 허혈/괴사 단계에서는 수술 지연만 초래합니다.
④
대장내시경 감압술: 대장 가성폐쇄(Ogilvie 증후군)나 대장 염전(Volvulus)에서 시행합니다. 장벽이 허혈 상태인데 내시경을 삽입하면 천공 위험이 매우 높습니다.
⑤
혈전용해제 정맥 투여: 색전증 초기 단계에서 혈관을 뚫는 치료입니다. 하지만 이미 장벽 기포가 보이고 복막염이 있다면, 괴사된 장으로의 혈류 재개통은 재관류 손상을 더 악화시키고 괴사 조직을 전신으로 퍼뜨릴 수 있어 금기입니다.
핵심 알고리즘
급성 복증 + 심방세동 과거력
→ 대사성 산증, 복막염 징후 확인
→ 복부 CT에서 장벽내공기증(Pneumatosis) 확인
→
응급 개복 수술 (괴사 장 절제)
감별 진단 table
| 질환 | 통증 특징 | 핵심 CT 소견 | 처치 |
|---|
| 급성 장간막 허혈 | 심하고 지속적, 복막염 동반 | 장벽내공기증, 장벽 비후 부재 | 응급 수술 |
| 장폐색 | 간헐적 복통, 복부 팽만 | 공기-액체 레벨 | 비위관 감압 |
| 대장 염전 | 폐쇄성, 급격한 팽만 | 대장의 심한 확장 | 내시경 감압 |
약물 포인트
와파린(Warfarin): INR이 높아도 환자가 혈전색전증이 발생한 경우, 일시적으로 중단하고 헤파린으로 전환(Bridging)하거나 수술을 위한 교정이 필요합니다. 혈전용해제는 복막염 단계에서는 절대 금기입니다.
KMLE 족보 암기법
"심방세동 환자 복통 + 장벽 기포 = 응급 개복"
Pneumatosis를 CT에서 보는 순간, 혈관을 뚫는 약이 아니라 배를 여는 수술을 생각해야 합니다.