64세 여자가 2일 전부터 복부가 아프고 구토가 반복되어 응급실에 왔다. 복통은 지속적으로 아픈 것이 아니라 수 분 간격으로 심해졌다가 호전되기를 반복한다고 한다. 전날부터 대변을 보지 못했으며 방귀도 거의 나오지 않았다. 12년 전 자궁근종으로 자궁절제술을 받은 병력이 있다. 혈압은 118/72 mmHg, 맥박은 96회/분, 호흡수는 18회/분, 체온은 36.8℃이다. 복부는 팽만되어 있으며 배꼽 주위에 경미한 압통이 있다. 반발통은 없고 장음은 크고 빈번하게 들린다. 검사소견은 다음과 같다. 복부 단순 X선 사진을 시행하였다. 가장 가능성이 높은 진단은?
주기적으로 심해지는 산통성 복통, 구토, 대변 및 가스 배출 감소와 함께 장음이 항진되어 있습니다. 복부 X선에서 소장을 중심으로 장관이 확장되고 여러 공기-액체층이 관찰되며 원위부 장관의 가스가 감소되어 있다면 기계적 장폐색에 합당합니다. 소장과 대장이 전반적으로 팽창하고 장음이 감소하는 마비성 장폐색과 구별됩니다.
핵심 해설
기계적 장폐색은 장관의 물리적인 폐쇄로 인해 장 내용물의 진행이 차단된 상태입니다. 이 환자는 과거 복부 수술력이 있어 수술 후 유착이 원인일 가능성이 높습니다.
기계적 장폐색에서는 폐색 초기 장관이 내용물을 원위부로 이동시키기 위해 연동운동을 증가시키므로 산통성 복통과 항진된 장음이 나타날 수 있습니다. 폐색이 지속되면 구토, 복부팽만 및 대변과 가스 배출 감소가 동반됩니다.
복부 단순 X선에서는 폐색 근위부의 장관이 확장되고 여러 공기-액체층이 나타날 수 있으며, 폐색 원위부의 장내 가스는 감소합니다.
반면 마비성 장폐색은 물리적인 폐색 없이 장운동이 전반적으로 감소한 상태입니다. 복부 수술 직후, 전해질 이상, 복막염 또는 약물 등에 의해 발생할 수 있으며 장음이 감소하거나 소실되는 경우가 많습니다. 영상에서는 소장과 대장이 비교적 전반적으로 가스 팽창하고 직장까지 가스가 관찰될 수 있습니다.
따라서 이 환자의 임상양상과 X선 소견은 마비성 장폐색보다 기계적 장폐색에 합당합니다.
정답 근거
• 수 분 간격으로 반복되는 산통성 복통
• 반복적인 구토
• 대변 및 가스 배출 감소
• 복부팽만
• 장음 항진
• 과거 복부 수술력
• X선에서 소장 중심의 장관 확장
• 여러 공기-액체층
• 원위부 장관의 가스 감소
→ 물리적인 폐색이 있는 기계적 장폐색
S자결장 염전(Sigmoid volvulus) — 구불결장(S자결장)이 그 장간막 축을 중심으로 꼬이면서 발생하는 대장 폐색의 한 형태입니다. 만성 변비가 있는 고령 환자에서 호발하며, CT에서 'Whirl sign'과 부풀어 오른 S자결장이 특징입니다.
교액성 장폐색(Strangulated obstruction) — 단순 폐색과 달리 장의 혈류 공급이 차단되어 허혈 및 괴사가 진행되는 상태입니다. 복막염 징후와 전신 염증 반응을 동반하며, 응급 수술이 필요합니다.
반발통(Rebound tenderness) — 복부 촉진 시 손을 압박했다가 갑자기 떼면 더 심한 통증을 호소하는 징후입니다. 복막염(peritonitis)의 주요 신체 검진 소견입니다.
내시경 감압술(Endoscopic detorsion) — 복막염이 없는 단순 S자결장 염전에서 1차적으로 시행하는 비수술적 치료법입니다. 내시경을 통해 꼬인 장을 풀어주고 감압관을 거치합니다.
Whirl sign — 복부 CT에서 장간막 혈관들이 중심점을 향해 빙글빙글 말려 들어가는 모양을 보이는 소견으로, 장 염전(volvulus)의 특징적인 영상 소견입니다.
