핵심 해설
72세 남성 환자가 복부 팽만, 가스 및 대변 배출 중단을 주소로 내원했습니다. 과거력상
충수돌기절제술(Appendectomy)을 받았고 만성 변비가 있었으며, 신체 검진에서 복부 팽만과
금속성 장음(Metallic bowel sound)이 청진되었으나 복막염 징후(반발통)는 없습니다. 영상 소견(비록 지문에 제시되지 않았더라도)에서 소장 폐쇄가 의심되는 전형적인 임상상입니다. 이는 과거 수술력으로 인한
유착성 장폐색(Adhesive ileus)일 가능성이 매우 높습니다.
핵심! 장폐색 환자에서
복막염 징후(반발통, 발열, 심한 백혈구 증가증)가 없고, 혈역학적으로 안정적이며, 젖산(Lactate) 수치(
2.1 mmol/L)가 장허혈을 강력히 시사할 정도로 심하게 상승하지 않았다면, 응급 수술이 아닌
보존적 치료(Conservative management)가 우선입니다. 가장 기본적인 보존적 치료는
비위관 감압(Nasogastric decompression)과 수액 요법(Fluid resuscitation)입니다. 이를 통해 장관 내 압력을 낮추고 수분 및 전해질 불균형을 교정하며, 자연적으로 유착이 풀리기를 기대합니다. ⑤번이 가장 적절한 초기 치료입니다.
감별 포인트! ①번
고삼투압성 관장은 대장 폐쇄(Colonic obstruction)나 대변 매복(Fecal impaction)에 주로 사용합니다. 소장 폐쇄가 의심되는 상황에서는 효과가 없고 오히려 천공 위험을 높일 수 있습니다. ②번
네오스티그민(Neostigmine)은 급성 대장 가성 폐쇄(Acute colonic pseudo-obstruction, Ogilvie's syndrome)에 사용하며, 기계적 폐쇄(Mechanical obstruction)가 강력히 의심될 때는 금기입니다. ④번
대장내시경 감압술(Colonoscopic decompression)은 대장 염전(Colonic volvulus)이나 급성 대장 가성 폐쇄의 치료로, 소장 폐쇄에는 적용되지 않습니다. ③번
응급 개복술(Emergency laparotomy)은 복막염, 장괴사(Strangulation), 천공이 의심되거나 보존적 치료에 48~72시간 반응하지 않을 때 시행하는 차선책입니다.
핵심 알고리즘
기계적 장폐색(Mechanical ileus) 의심 →
1단계: 복막염/허혈 징후 평가 (반발통, 젖산 상승) →
없다면: 금식(NPO) + 비위관 감압 + 수액 요법 시작 →
2단계: 48~72시간 경과 관찰 후에도 호전 없으면 수술적 치료 고려.
감별 진단 table
| 상태 | 핵심 소견 | 초기 치료 |
|---|
| 단순 유착성 장폐색 | 수술력, 금속성 장음, 복막염(-) | 비위관 감압 및 수액 |
| 교액성 장폐색 | 심한 지속성 통증, 반발통, 발열, 대사성 산증, 높은 젖산 | 응급 개복술 |
| 대장 폐쇄 | 점진적 복부 팽만, 노인, 대변 잔뇨 | 대장내시경 감압 또는 관장 |
| 급성 대장 가성 폐쇄 | 심한 대장 팽창, 기계적 폐쇄 없음 | 네오스티그민 또는 대장내시경 감압 |
약물 포인트
네오스티그민(Neostigmine): 아세틸콜린에스테라제 억제제. 부교감신경을 활성화시켜 대장 운동 촉진. 기계적 폐쇄가 확인된 경우 사용하면 장 천공 위험이 있으므로 반드시 감별 후 사용해야 합니다. 주요 부작용은 서맥(Bradycardia)이므로
아트로핀(Atropine)을 준비해야 합니다.
KMLE 족보 암기법
'장폐색 초기 ABC':
Adhesion (수술력 확인),
Bowel rest (금식),
Compression (비위관 감압). 복막염 징후 없으면 수술부터 생각하지 않는다!
최신 가이드라인 변화
전통적으로 장폐색의 수술 시점을 두고 논쟁이 있었으나, 최신 가이드라인은 복막염이나 장허혈의 명확한 임상적/생화학적 증거 없이 단순히 증상 지속만으로 3일 이내 수술하는 것을 권장하지 않습니다.
수용성 조영제(Gastrografin)를 이용한 검사는 진단과 동시에 치료 효과를 기대할 수 있어 보존적 치료의 성공률을 높인다는 점도 기억하세요.