50세 남성이 갑작스럽게 발생한 심한 구토 후 가슴통증을 주소로 응급실에 내원하였다. 통증은 흉골 뒤쪽에서 찢어지는 듯한 양상이며, 삼킬 때 악화된다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.2℃이다. 목에서 피하기종이 촉진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 조치는?

심한 구토 후 발생한 흉통과 피하기종, CT에서 식도파열과 종격동염이 확인된 경우(Boerhaave 증후군), 조기 발견된 파열은 비위관 삽입, 금식, 광범위항생제로 보존적 치료가 우선이다. 광범위 종격동염이나 패혈증이 동반된 경우 수술적 치료를 고려하나, 국한된 파열은 보존적 치료로 호전될 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 심한 구토 후 갑작스러운 흉통과 피하기종(Subcutaneous emphysema)이 발생했고, CT에서 식도 하부 조영제 누출과 종격동염(Mediastinitis)이 확인되었습니다. 이는 부르하베 증후군(Boerhaave syndrome), 즉 자연성 식도 파열의 전형적인 임상상입니다.

핵심! 식도 파열이 확인되었으나, 문제에서 종격동염이 국한된(Contained) 파열 양상이고 패혈성 쇼크(Septic shock)로 진행하지 않았다면, 조기 발견 시(24시간 이내) 비수술적 보존 치료(Non-operative management)를 우선 시도할 수 있습니다. 이는 금식(NPO), 비위관(Nasogastric tube)을 통한 감압, 광범위 항생제(IV broad-spectrum antibiotics), 그리고 충분한 수액 및 영양 공급으로 구성됩니다.

감별 포인트! ② 응급 개흉술 및 식도절제술: 광범위 종격동염으로 인한 패혈증, 대량 누출, 또는 보존적 치료 실패 시 고려하는 2차적 조치입니다. 현재 환자는 수술을 바로 해야 할 절대적 적응증(혈역학적 불안정성의 악화 등)이 언급되지 않았습니다.
③ 흉관 삽관: 흉수가 동반되어 있으므로 배액이 필요할 수 있으나, 식도 파열의 원인을 직접 해결하는 가장 적절한 첫 조치는 아닙니다. 원인 차단(금식, 감압)과 감염 조절(항생제)이 선행되어야 합니다.
④ 내시경적 스텐트 삽입술: 선택된 환자에서 시행할 수 있으나, 아직 보편화된 1차 치료는 아닙니다. 특히 초기 처치 단계에서 시행하는 것은 적절하지 않습니다.
⑤ 프로톤펌프억제제(PPI) 정맥주사: 위산 역류로 인한 점막 손상 방지에 도움이 될 수 있지만, 종격동염이 동반된 식도 파열의 주된 치료는 항생제와 배액입니다. PPI는 보조적 치료에 해당합니다. 핵심 알고리즘

단계	조치
1. 진단	CT로 파열 부위 및 종격동염 범위 확인
2. 초기 처치	금식(NPO), 비위관 감압, 광범위 항생제 IV, 수액 요법
3. 중재 시술	흉관 삽관(흉수 동반 시), 내시경적 스텐트 또는 클립
4. 수술	패혈증 진행, 보존적 치료 실패 시 개흉술 및 일차 봉합/절제술

감별 진단 table

질환	원인	통증 양상	특징적 소견
부르하베 증후군	심한 구토	찢어지는 듯한 흉골 뒤 통증	피하기종, 조영제 누출
말로리-바이스 증후군	구역/구토	명치 통증	상부 위장관 출혈(점막 열상)
대동맥 박리	고혈압	등으로 찢어지는 통증	양팔 혈압 차, 종격동 확장

약물 포인트 광범위 항생제: 종격동염은 구강 내 혐기성 세균과 호기성 그람 양성/음성균이 혼재된 감염입니다. Piperacillin/Tazobactam, Carbapenem 계열, 또는 Cephalosporin + Metronidazole 병합 요법이 사용됩니다. KMLE 족보 암기법 Boerhaave 초기 치료: "비·금·항" - 비위관, 금식, 항생제. 최신 가이드라인 변화 과거에는 Boerhaave 증후군이 발견 즉시 수술적 치료를 원칙으로 했으나, 최근에는 진단 기술의 발전과 중재적 시술의 발달로 조기에 발견된 국한성 파열에 대해 비수술적 보존 치료(내시경적 치료 포함)의 성공률이 높아지고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 50세 남성, 과음 후 심한 구토를 한 직후 발생한 찢어지는 듯한 흉통. 목 부위 만져보면 '뽀드득' 하는 느낌의 피하기종이 촉진됨. 혈압이 90/60mmHg로 약간 떨어져 있고 빈맥을 보이나 아직 쇼크 상태는 아님.

진단적 접근: 기도, 호흡, 순환을 먼저 평가한 후, 흉부 X선 촬영에서 종격동기종과 흉수를 확인했으면, 흉부 CT(조영제 사용)를 즉시 시행하여 누출 위치를 확진해야 합니다. 이는 대동맥 박리와의 감별에도 필수적입니다.

치료 계획: 환자는 금식 상태를 유지하고 즉시 비위관을 삽입하여 위 내용물을 배액시켜 식도로의 역류를 막습니다. 광범위 항생제를 정맥 투여하기 전에 혈액 배양 검사를 시행합니다. 수액을 충분히 공급하며, 흉수가 많다면 흉관을 삽입하여 배액합니다. 이 환자는 내과적 치료(NPO, 감압, 항생제)를 우선 시도할 수 있는 적응증에 해당합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 비위관 삽입 시 파열 부위를 더 크게 만들 수 있으므로 맹목적 삽입보다는 가이드 하에 조심스럽게 삽입하는 것이 좋습니다. 보존적 치료 중 발열 지속, 백혈구 증가증 악화, 패혈성 쇼크로 진행하는 징후가 보이면 지체 없이 수술적 치료를 고려해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 Boerhaave가 나오면 '바로 수술!'이라는 함정에 빠지기 쉬워요. 환자가 쇼크 상태가 아니고 파열이 국한되어 있으며 조기에 발견된 경우라면, 반드시 비위관 + 금식 + 항생제라는 보존적 치료를 먼저 떠올려야 합니다. '가장 적절한 첫 조치'를 묻는 말에 현혹되지 말고, 환자의 현재 상태(Stable vs. Unstable)를 꼼꼼히 확인하세요."