48세 여성이 반복적인 삼킴 시 통증과 음식물이 걸리는 느낌을 주소로 내원하였다. 3년 전부터 알레르기비염으… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제
48세 여성이 반복적인 삼킴 시 통증과 음식물이 걸리는 느낌을 주소로 내원하였다. 3년 전부터 알레르기비염으로 항히스타민제를 간헐적으로 복용 중이다. 상부위장관내시경에서 식도에 다발성의 흰색 점막 판이 관찰되고, 조직검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
조직검사: 식도 편평상피 내 다수의 호산구 침윤 (고배율시야당 40개) 말초혈액: 백혈구 7,200/mm³, 호산구 680/mm³ (9.4%) 혈청 총 IgE 320 IU/mL (참고치,
1흡입 스테로이드 연고 제형 삼킴✓ 정답
2면역억제제 투여
3항히스타민제 증량
4경구 스테로이드 전신 투여
5프로톤펌프억제제 고용량 투여
해설
조직검사에서 고배율시야당 15개 이상의 호산구 침윤과 말초 호산구 증가증은 호산구식도염의 진단 기준에 합당하다. 1차 치료는 국소 스테로이드(흡입 스테로이드 연고 제형을 삼키는 방법)이며, 전신 스테로이드는 불응성인 경우에 사용한다. PPI는 호산구식도염과 위식도역류질환 감별이 필요할 때 진단적으로 사용한다.
심화 해설
핵심 해설
이 환자는 삼킴 곤란(Dysphagia)과 음식물이 걸리는 느낌(Food impaction), 그리고 상부위장관내시경에서 식도의 다발성 흰색 점막 판(White plaques)을 보이고 있습니다. 가장 결정적인 소견은 조직검사에서 식도 편평상피 내 고배율시야당(HPF) 40개의 호산구(Eosinophil)가 관찰되고, 말초혈액에서도 호산구 증가증(Eosinophilia)과 혈청 IgE 상승이 동반된 것입니다. 이는 호산구 식도염(Eosinophilic Esophagitis, EoE)의 전형적인 임상상입니다.
핵심! EoE의 진단 기준은 (1) 식도 기능 이상 증상, (2) 식도 조직검사에서 고배율시야당 15개 이상의 호산구 침윤, (3) 위식도역류질환(GERD) 등 다른 원인 배제입니다. 이 환자는 기준을 충족하므로 EoE로 확진할 수 있습니다.
치료의 근거: EoE의 1차 치료는 국소 스테로이드(Topical Corticosteroid)입니다. 삼킴 방식으로 투여하는 흡입 스테로이드 연고 제형(예: Fluticasone propionate oral viscous, Budesonide oral suspension)이 표준 치료로, 식도 점막에 직접 작용하여 국소 염증을 억제하고 전신 부작용을 최소화합니다.
감별 포인트!
②번 면역억제제는 국소 및 전신 스테로이드에 불응성인 난치성 EoE에서 고려하는 2차 이상의 치료입니다.
③번 항히스타민제 증량은 EoE의 병태생리(IgE 비의존성 Th2 면역반응)에 큰 효과가 없으며, 호산구 침윤을 억제하지 못합니다.
④번 경구 스테로이드 전신 투여는 국소 치료에 불응하거나 협착이 심해 응급 상황일 때 제한적으로 사용하며, 장기 사용 시 전신 부작용 때문에 1차로 사용하지 않습니다.
⑤번 프로톤펌프억제제(PPI)는 PPI 반응성 식도 호산구증(PPI-REE)을 감별하기 위해 진단 초기에 시도해볼 수 있으나, EoE로 확진된 경우의 근본적인 치료는 국소 스테로이드입니다.
핵심 알고리즘
삼킴 곤란 + 내시경 소견(고리형 식도, 고랑, 흰색 삼출물) -> 조직검사: 호산구 15개/HPF 이상
(1) PPI 시험 투여로 PPI-REE 배제 -> EoE 확진
(2) 1차 치료: 국소 스테로이드 삼킴 (연고 제형) + 식이 조절 (6대 알레르기 항원 제거)
(3) 불응 시: 전신 스테로이드, 내시경적 확장술(협착 동반 시), 면역억제제, 생물학적 제제 고려
감별 진단 table
질환
호산구 침윤
PPI 반응
1차 치료
호산구 식도염(EoE)
≥15/HPF
없음
국소 스테로이드
PPI-REE
≥15/HPF
있음
PPI
GERD
소량( 호산구 식도염(EoE)
"EoE 1차 치료는 국소 스테로이드" -> "국스 트윈스 (국소 스테로이드)"
최신 가이드라인 변화
과거에는 PPI 투여 후 반응 없을 때만 EoE로 진단했으나, 최근에는 PPI 반응성을 배제한 후 EoE로 확진하고, 1차 치료로 국소 스테로이드와 식이 조절을 권고합니다. 흡입형 국소 스테로이드를 직접 삼키는 방식이 표준 요법입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 48세 여성, 3년 전부터 알레르기 비염으로 항히스타민제 간헐적 복용. 반복적인 삼킴 시 통증과 음식물이 걸리는 느낌(Food impaction)을 주소로 내원. 상부위장관내시경에서 식도에 다발성 흰색 점막 판(White plaques), 고랑(Furrows), 고리형 식도(Trachealization) 소견. 조직검사: 편평상피 내 호산구 40개/HPF. 말초혈액 호산구 증가증(680/mm³, 9.4%), IgE 320 IU/mL 상승.
진단적 접근:
1. 가장 먼저: 상부위장관내시경 + 식도 조직검사 -> 확진 (호산구 ≥15/HPF)
2. 감별 진단: PPI 시험 투여 (고용량, 8주) -> 반응 없으면 EoE 확정
3. 알레르기 검사: 피부단자시험(Skin prick test) 혹은 혈청 특이 IgE 검사 -> 6대 식품 알레르기 항원(우유, 밀, 계란, 콩, 땅콩/견과류, 생선/갑각류) 확인 및 식이 조절 계획 수립
치료 계획:
1. 1차 치료 (약물):국소 스테로이드 삼킴 (Fluticasone propionate oral viscous 880mcg 1일 2회, 혹은 Budesonide 1mg 1일 2회, 식사 30분 전 삼킨 후 입 헹굼 금지)
2. 1차 치료 (비약물): 식이 조절 (6대 알레르기 항원 제거 식이, Elemental diet)
3. 추적 관찰: 6~12주 후 증상 호전 평가 및 내시경 추적 검사로 조직학적 관해 확인 (호산구
핵심 개념
호산구 식도염 (Eosinophilic Esophagitis, EoE) — 식도에 호산구가 만성적으로 침윤하는 면역매개성 염증 질환으로, 삼킴 곤란과 음식물 매복을 유발합니다. 조직검사에서 고배율시야당 15개 이상의 호산구가 관찰될 때 진단합니다.
국소 스테로이드 (Topical Corticosteroid) — 식도 점막에 직접 작용하는 스테로이드 제형으로, 흡입 후 삼키는 방식(Fluticasone, Budesonide)으로 투여합니다. 전신 흡수가 적어 부작용이 적고, EoE의 1차 표준 치료입니다.
PPI 반응성 식도 호산구증 (PPI-Responsive Esophageal Eosinophilia) — 조직검사에서 EoE와 유사한 호산구 침윤을 보이지만, 프로톤펌프억제제(PPI)에 임상적, 조직학적 관해를 보이는 상태입니다. EoE와 감별이 필요하여 진단 시 PPI 시험 투여를 시행합니다.
음식물 매복 (Food Impaction) — 삼킨 음식물이 식도에 걸려 내려가지 않는 응급 상황입니다. EoE 환자에서 흔히 발생하며, 완전 폐쇄 시 응급 내시경적 제거가 필요합니다.