55세 남성이 6개월간 고형 음식을 삼킬 때 가슴뼈 뒤쪽에 걸리는 느낌을 주소로 내원하였다. 액체는 잘 삼킬… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제

55세 남성이 6개월간 고형 음식을 삼킬 때 가슴뼈 뒤쪽에 걸리는 느낌을 주소로 내원하였다. 액체는 잘 삼킬 수 있다. 최근 3개월간 5kg의 체중 감소가 있었다. 30갑년의 흡연력이 있다. 상부위장관내시경에서 식도 하부에 점막하 종괴 형태의 병변이 관찰되어 내시경 초음파를 시행하였다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 다음 단계는?

내시경 초음파: 식도벽 제2층(점막근층)에서 기원한 경계가 명확한 저에코 종괴, 크기 1.5cm, 내부 에코 균질
복부 CT: 식도벽 비후 외 특이 소견 없음, 림프절 종대 없음
해설
내시경 초음파 소견은 점막근층 기원의 경계가 명확한 저에코 종괴로 평활근종에 합당하다. 2cm 미만의 무증상 식도 평활근종은 악성 가능성이 매우 낮아 정기적 내시경 추적관찰이 권고된다. 생검은 점막하 종양의 경우 진단율이 낮고 출혈 위험이 있어 통상 시행하지 않는다.

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 진행성 연하곤란(Dysphagia)을 호소하지만, 액체는 잘 삼키는 전형적인 감별 포인트! 기계적 폐색, 특히 양성 식도 종양의 임상 양상을 보입니다. 내시경 초음파(EUS)에서 병변이 식도벽 제2층(점막근층, Muscularis mucosae)에서 기원한 경계가 명확한 저에코 종괴이며, 크기가 1.5cm로 작고 내부 에코가 균질합니다. CT에서 림프절 종대가 없습니다. 이는 식도 평활근종(Esophageal Leiomyoma)에 합당한 소견입니다. 핵심! 식도 평활근종은 식도에서 가장 흔한 양성 종양입니다. 무증상이고 크기가 2cm 미만인 경우 악성화 가능성이 매우 낮습니다. 따라서 가장 적절한 다음 단계는 침습적인 시술 없이 정기적 내시경 추적관찰입니다. 환자의 증상(고형 음식 연하곤란)은 종양의 크기나 위치에 의해 충분히 설명될 수 있으나, 생명을 위협하는 응급 상황이 아니므로 경과 관찰이 우선됩니다. 감별 포인트! ⑤번 내시경적 생검은 점막하 병변의 진단율이 낮고, 평활근종의 경우 출혈 위험이 있어 통상적으로 시행하지 않습니다. ③번 내시경적 점막하 절제술(ESD)은 크기가 크거나 증상이 심한 경우, 혹은 악성 가능성(경계 불분명, 내부 에코 불균질)이 있을 때 고려하는 치료입니다. ②번 PPI는 역류성 식도염에, ④번 식도절제술은 악성 종양이나 거대 종양에 해당하는 공격적 치료입니다. 핵심 알고리즘 1. 고형 음식 연하곤란 및 내시경 소견 확인 ➔ 점막하 종양 의심 2. EUS를 통한 기원층, 경계, 내부 에코, 크기 평가 ➔ 평활근종 진단 3. 크기

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 55세 남성, 30갑년 흡연자이며 6개월간 고형 음식 연하곤란과 체중 감소를 보입니다. 상부위장관내시경에서 우연히 발견된 식도 하부 점막하 종양에 대해 EUS를 시행하여 제2층 기원의 1.5cm 균질 저에코 종괴를 확인했습니다. CT에서 전이 소견은 없습니다. 레지던트 선배의 팁 “이 환자분은 증상이 있어서 내원하셨지만, 1.5cm 크기의 평활근종 하나만으로 이 정도의 심한 체중 감소와 연하곤란을 설명하기는 어려울 수 있어요. 하지만 다른 병변이 없다면 이것이 원인일 수 있습니다. 국시 문제에서는 ‘무증상’이든 ‘경미한 증상’이든 2cm 미만의 전형적 평활근종은 무조건 추적관찰이 답입니다. 생검을 하고 싶어도 참으세요. 점막하 병변의 일반 생검은 ‘할 수 없다(진단율 낮음) + 해서는 안 된다(출혈 위험)’를 떠올려야 합니다.”

핵심 개념

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