핵심 해설
이 환자는 복부 수술 과거력(S자결장절제술) 이후 발생한
기계적 장폐쇄(Mechanical ileus)의 전형적인 임상 양상을 보입니다.
핵심! 복부 수술 과거력이 있는 환자에서 장폐쇄의 가장 흔한 원인은
유착(Adhesion)입니다. 배변 및 가스 배출 중단, 심한 복부 팽만, 고음의 장음(Borborygmi)은 기계적 장폐쇄의 특징적 소견이며, 직장수지검사에서 직장 내 변이 비어 있는 것은 완전 폐쇄를 시사합니다. 또한, 혈액 검사에서
젖산 2.8 mmol/L 상승은 장허혈 가능성을 암시하므로 응급 수술적 치료가 필요할 수 있어 빠른 진단이 중요합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ①번
대장 종양에 의한 폐쇄: 고령 환자에서 만성 변비, 체중 감소, 혈변 등의 병력이 동반되고 대장내시경에서 종양이 확인됩니다. 이 환자는 5일 전 급성으로 발생했고 S자결장절제술 과거력이 있어 유착 가능성이 더 높습니다.
감별 포인트! ③번
대장 염전(Colonic volvulus): S자결장 염전은 복부 X선에서 특징적인 "커피콩 징후(Coffee bean sign)"를 보입니다. 이 환자는 단순히 공기-액체층과 장 확장 소견만 있어 염전보다는 유착에 의한 소장 폐쇄에 더 부합합니다.
감별 포인트! ④번
대장 가성폐쇄(Ogilvie's syndrome): 기계적 폐쇄 없이 대장이 확장되는 질환으로, 중증 질환이나 수술 후 발생하지만 장음이 감소하거나 없고, 복부 X선에서 대장 전체 확장 소견을 보입니다. 이 환자는 고음의 장음이 있어 기계적 폐쇄에 가깝습니다.
감별 포인트! ⑤번
마비성 장폐쇄(Paralytic ileus): 복부 수술 직후, 전해질 이상, 복막염 등에 의해 발생하며 장음이 감소하거나 없습니다. 이 환자는 수술 3년 후이며 고음의 장음이 있어 마비성보다 기계적 폐쇄에 부합합니다.
핵심 알고리즘
장폐쇄 진단 접근법
1. 병력 청취: 복부 수술 과거력 확인 (가장 흔한 원인: 유착)
2. 신체검진: 복부 팽만, 장음 항진(기계적) vs 감소/소실(마비성)
3. 영상 검사: 단순 복부 X선(공기-액체층, 확장된 장관) → 복부 CT(폐쇄 위치, 원인, 허혈 평가)
4. 혈액 검사: 젖산 상승 시 장허혈 의심 → 응급 수술 고려
감별 진단 table
| 항목 | 유착성 장폐쇄 | 대장 가성폐쇄 | 마비성 장폐쇄 |
|---|
| 주요 원인 | 복부 수술 후 유착 | 중증 질환, 전해질 이상 | 수술 직후, 복막염 |
| 장음 | 항진 (고음) | 감소/정상 | 감소/소실 |
| 복부 X선 | 공기-액체층, 확장 | 대장 전체 확장 | 전반적 장 확장 |
| 폐쇄 부위 | 주로 소장 | 기계적 폐쇄 없음 | 기계적 폐쇄 없음 |
약물 포인트
유착성 장폐쇄는 주로 수술적 치료(유착박리술)가 필요하지만, 수액 요법 및 비위관 감압이 초기 치료입니다. 젖산 상승 시 장허혈이 의심되므로 항생제 사용을 고려하고 응급 수술을 준비해야 합니다.
KMLE 족보 암기법
"유착은 수술 후, 염전은 커피콩, 가성은 중환자"
복부 수술 후 장폐쇄 = 유착이 1순위!
대장 염전 = 커피콩 징후(단순 X선)
대장 가성폐쇄 = 중환자실 환자에서 발생
최신 가이드라인 변화
과거에는 장폐쇄 진단 시 바륨 조영술을 많이 사용했으나, 현재는 복부 CT가 표준 진단 도구입니다. CT는 폐쇄의 정확한 위치, 원인(유착, 종양, 탈장 등), 장허혈 동반 여부를 평가할 수 있어 수술 필요성을 결정하는 데 필수적입니다. 젖산 수치가 정상이라도 CT에서 장벽 비후나 조영 증강 감소가 보이면 장허혈을 의심해야 합니다.