42세 남성이 3일 전부터 시작된 상복부 통증과 구역으로 내원하였다. 5년 전부터 소화성궤양으로 간헐적 치료를 받았으며, 최근 2주간 비스테로이드소염제를 복용하였다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8도이다. 상복부에 압통과 반발통이 있으며 장음은 감소되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 다음 단계는?

단순 흉부 X선에서 횡격막 아래 유리 공기 음영은 위장관 천공을 의미한다. 복막 자극 징후와 빈맥, 저혈압 소견을 동반한 천공 환자에서는 응급 개복 수술이 필요하다. 다른 보기는 진단적 검사나 보존적 치료로, 천공이 확진된 응급 상황에서는 적절하지 않다.

핵심 해설 이 환자는 소화성궤양(Peptic Ulcer) 과거력이 있고 최근 비스테로이드소염제(NSAID)를 복용한 상태에서 발생한 급성 복증(Acute Abdomen)을 주소로 내원하였습니다. 핵심은 단순 흉부 X선에서 관찰된 우측 횡격막 아래 유리 공기 음영(Free air under the right diaphragm)입니다. 이는 위장관 천공(Gastrointestinal Perforation)의 Pathognomonic! 소견입니다. 감별 포인트! 환자는 빈맥(110회/분)과 저혈압(100/60 mmHg)을 보이며, 신체 검진상 반발통(Rebound tenderness)과 장음 감소라는 복막염(Peritonitis) 징후가 뚜렷합니다. 혈액 검사에서도 백혈구 증가(호중구 우위)와 CRP 상승으로 전신 염증 반응이 확인됩니다. 영상 검사로 천공이 확진되고 복막염이 동반된 응급 상황에서는 신속한 외과적 치료가 환자의 생존을 좌우합니다. 따라서 응급 개복 수술(Emergency Laparotomy)이 가장 적절한 다음 단계입니다. 핵심! ②번 상부위장관 내시경 검사(EGD)나 ⑤번 복부 CT는 진단적 가치는 있으나, 이미 단순 X선에서 천공이 확진되고 환자 상태가 불안정한 응급 상황에서는 수술을 지연시켜 예후를 악화시킬 수 있습니다. ①번 비위관 삽입 및 금식과 ③번 프로톤펌프억제제(PPI) 정맥 투여는 수술 준비 과정에서 시행하는 보조적 치료입니다. 핵심 알고리즘

단계	조치	근거
1. 진단	단순 흉부/복부 X선	유리 공기 음영 확인 → 위장관 천공 진단
2. 상태 평가	활력징후 및 복막 자극 징후 확인	빈맥, 저혈압, 반발통 → 미만성 복막염 시사
3. 최종 치료	응급 개복 수술	천공 부위 봉합, 복강 내 오염 제거

감별 진단 table

질환	영상 소견	치료 원칙
위장관 천공(Perforation)	횡격막 아래 유리 공기	응급 수술 + 광범위 항생제
장폐쇄(Ileus)	공기-액체 층 형성(Air-fluid level)	비위관 감압, 수액 요법 (보존적 치료 우선)
급성 췌장염(Pancreatitis)	보초 징후(Sentinel loop), 결장 절단 징후	대량 수액 요법, 금식

약물 포인트 - NSAIDs: 프로스타글란딘 합성 억제 → 위 점막 보호 인자 감소 → 궤양 및 천공 위험 증가. - PPI: 위산 분비를 강력히 억제하나, 이미 천공이 발생한 구조적 결손을 치료할 수 없음. 수술 후 유지 요법으로 사용. KMLE 족보 암기법 "천공은 뚫어야 산다!" - 영상에서 유리 공기(Free air) 보이면 'Free'하게 수술방으로 직행해야 합니다. 복막염 징후 동반 시 내시경은 절대 금기입니다. 최신 가이드라인 변화 최근에는 천공 크기가 작고 복막염이 국소적이며 환자가 안정적인 경우, 내시경 클립 봉합술이나 보존적 치료를 시도할 수 있다는 보고도 있습니다. 그러나 KMLE에서는 미만성 복막염을 동반한 전형적인 천공 증례에서 응급 개복술을 표준 답안으로 간주하므로, 이 원칙을 반드시 숙지해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 42세 남성, 5년 전부터 소화성궤양으로 간헐적 치료 중이며 최근 2주간 NSAID 복용력 있음. 3일 전 시작된 심한 상복부 통증과 구역을 주소로 내원. 활력징후: 혈압 100/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8도. 신체 검진: 상복부 압통 및 반발통, 장음 감소. 단순 흉부 X선: 우측 횡격막 아래 유리 공기 음영. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 급성 복증 환자에서 가장 먼저 시행할 검사는 단순 흉부/복부 X선입니다. 유리 공기 음영은 위장관 천공의 직접적인 증거입니다. 혈액 검사에서 백혈구 증가, 빈혈, CRP 상승은 천공으로 인한 출혈과 이차성 복막염을 시사합니다. 이 경우 복부 CT를 추가로 촬영하여 천공 부위를 더 정확히 파악할 수 있으나, 응급 수술을 지연시킬 정도로 필수적인 검사는 아닙니다. 치료 계획 (Management Plan): 즉시 응급 개복 수술을 준비합니다. 수술 전처치로 비위관 삽입을 통해 위장관 감압을 시행하고, 광범위 항생제와 수액 요법을 시작합니다. 수술은 천공 부위의 일차 봉합술 및 대망 패치 봉합술(Omental patch repair)이 주로 시행됩니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 복막 자극 징후가 명확한 환자에서 상부위장관 내시경 검사는 주입된 공기로 인해 복강 내 압력을 상승시키고 오염을 악화시킬 수 있어 금기입니다. 활력징후가 불안정한 패혈증 쇼크 상태에서는 수술 전 소생술(Resuscitation)을 먼저 시행한 후 수술을 진행합니다. 레지던트 선배의 팁 "단순 X선에서 복강 내 유리 공기(Free air)가 보이면, 그 순간부터 시계와의 싸움입니다. 환자가 복막염 증상을 보인다면 '수술 적응증'을 바로 떠올려야 해요. 내시경이나 CT 같은 진단적 검사에 시간을 빼앗기면 예후가 급격히 나빠질 수 있다는 점, 꼭 기억하세요!"