34세 여성이 수년간 반복되는 복통과 설사, 체중 감소로 내원하였다. 복통은 주로 우하복부에 발생하며 식후에 심해진다. 최근 3개월간 5 kg의 체중 감소가 있었고, 간헐적으로 미열이 동반된다. 활력징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 16회/분, 체온 37.5℃이다. 신체검진에서 우하복부에 종괴가 촉지되고 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

우하복부 통증, 체중 감소, 말단회장의 종주궤양과 조약돌 점막, 비건락성 육아종은 크론병의 전형적 소견이다. 궤양대장염은 대장에 국한되고 연속적 염증을 보이며, 장결핵은 건락성 육아종이 특징이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 수년간 반복되는 우하복부 통증, 설사, 체중 감소를 주소로 내원한 34세 여성입니다. 대장내시경에서 말단회장(Terminal ileum)의 종주궤양(Longitudinal ulcer)과 조약돌 점막(Cobblestone appearance) 소견이 관찰되었고, 조직검사에서 비건락성 육아종(Non-caseating granuloma)이 확인되었습니다. 이는 크론병(Crohn's disease)의 전형적인 임상 양상, 내시경 소견, 병리 소견에 완벽히 부합합니다. 크론병은 입에서 항문까지 소화관 전체를 침범할 수 있는 만성 염증성 장질환으로, 병변이 불연속적이고 장벽 전층을 침범하는 것이 특징입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology) 핵심! 크론병의 진단은 임상 증상, 내시경 소견, 영상의학적 소견, 그리고 조직검사를 종합하여 이루어집니다. 이 환자처럼 말단 회장을 주로 침범하고, 종주궤양과 조약돌 점막 같은 특징적 내시경 소견을 보이며, 조직검사에서 비건락성 육아종이 발견되면 크론병으로 진단할 수 있습니다. 육아종은 크론병의 중요한 조직학적 특징이지만, 약 30-50%의 환자에서만 발견되므로 육아종이 없다고 해서 크론병을 배제할 수는 없습니다. CRP 상승, 알부민 감소, 빈혈 등은 만성 염증과 흡수 장애로 인한 이차적인 소견입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! 각 질환은 비슷한 증상을 보일 수 있지만, 병리 소견과 호발 부위에 결정적인 차이가 있습니다. ① 허혈성 대장염(Ischemic colitis): 주로 고령에서 급성으로 발생하며, 내시경상 분절성의 발적, 부종, 미란, 궤양을 보이지만 특징적으로 비장 굴곡부(splenic flexure)를 잘 침범합니다. 만성적인 경과나 육아종은 보이지 않습니다. ② 베체트 장염(Behcet's enterocolitis): 회맹부에 크고 경계가 명확한 궤양(volcano-shaped ulcer)이 단발성 또는 소수로 나타나는 것이 특징이며, 조직검사에서 혈관염 소견이 주를 이룹니다. 육아종은 발견되지 않습니다. 또한 구강 궤양, 외음부 궤양, 눈 병변 등 장 외 증상을 동반하는 경우가 많습니다. ④ 장결핵(Intestinal tuberculosis): 크론병과 가장 감별이 어려운 질환입니다. 회맹부를 주로 침범하고, 횡행 궤양(transverse ulcer)과 변형된 회맹판(patulous ileocecal valve)을 보일 수 있습니다. 결정적인 차이는 조직검사에서 건락성 육아종(Caseating granuloma)을 보인다는 점입니다. 이 환자는 비건락성 육아종이므로 장결핵을 배제할 수 있습니다. ⑤ 궤양대장염(Ulcerative colitis): 염증이 직장에서 시작하여 대장으로 연속적으로 퍼져 올라가는 양상입니다. 회장 침범은 역류성 회장염(backwash ileitis) 외에는 드물며, 종주궤양이나 조약돌 점막 소견을 보이지 않고, 육아종도 형성되지 않습니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm) 크론병은 완치가 어려운 만성 질환이므로, 관해 유도와 관해 유지를 목표로 합니다. 경증에서 중등도 활성 크론병의 1차 치료는 5-ASA 제제 (메살라진, sulfasalazine)입니다. 그러나 회장 말단을 침범한 경우나 중등도 이상에서는 코르티코스테로이드(corticosteroid)인 부데소나이드(budesonide)나 프레드니솔론(prednisolone)으로 관해를 유도합니다. 이후 재발 방지를 위해 면역조절제(azathioprine, 6-mercaptopurine)나 생물학적 제제(anti-TNF-alpha agents)를 사용하여 스테로이드를 줄여나갑니다. 핵심 알고리즘 크론병 진단 흐름 1. 임상 증상 (복통, 설사, 체중 감소, 우하복부 종괴) 및 장 외 증상 확인 2. 대장내시경 및 조직검사 (종주궤양, 조약돌 점막, 불연속적 병변, 비건락성 육아종 확인) 3. 영상 검사 (CT, MRI, 소장조영술)로 소장 침범 범위 및 합병증(협착, 누공) 평가 4. 감별 진단 배제 (특히 장결핵) → 치료 결정 감별 진단 table

질환	호발 부위	내시경 소견	병리 소견	핵심 감별점
크론병	전 소화관 (특히 말단회장)	종주궤양, 조약돌 점막, 협착/누공	비건락성 육아종, 전층성 염증	불연속적 병변, 항문 주위 병변 동반 흔함
장결핵	회맹부	횡행 궤양, 변형된 회맹판	건락성 육아종	객담/대변 AFB 검사, 흉부 X선 확인
궤양대장염	직장 → 대장 (연속적)	미만성 발적, 미란, 궤양 (직장에서 시작)	점막 및 점막하층 염증, 선와 농양	회장 침범 거의 없음 (역류성 회장염 제외)

약물 포인트 - 5-ASA (메살라진): 경증-중등도 크론병의 1차 치료. 특히 대장형에 효과적이나 소장형에서는 효과가 제한적일 수 있습니다. - 부데소나이드 (Budesonide): 국소 작용 스테로이드. 회맹부 및 상행결장 침범 크론병에 효과적이며, 전신 스테로이드보다 부작용이 적습니다. 관해 유도에 사용합니다. - 전신 스테로이드 (프레드니솔론): 중등도-중증 크론병의 관해 유도에 사용합니다. 부작용 때문에 장기간 사용은 피하고 조기에 감량해야 합니다. - 면역조절제 (Azathioprine, 6-MP): 관해 유지 목적. 스테로이드 의존성을 줄이기 위해 사용하며, 효과 발현까지 2-3개월이 소요됩니다. - Anti-TNF 제제 (Infliximab, Adalimumab): 중증 크론병, 누공이 동반된 경우, 또는 기존 치료에 불응성인 경우에 사용하는 생물학적 제제입니다. 결핵 재활성화 위험이 있으므로 투여 전 반드시 잠복 결핵 검사를 시행해야 합니다. KMLE 족보 암기법 크론병의 주요 특징을 기억하는 앞글자 따기: "크 말 조 육 비" 크론병: 말단회장 호발, 조약돌 점막, 육아종(비건락성), 비연속적 병변. 궤양대장염과 정반대의 특징을 떠올리면 쉽습니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 크론병 치료에 있어 '단계적 상승(Step-up)' 접근법을 주로 사용했습니다. 그러나 최근에는 예후가 좋지 않을 것으로 예측되는 고위험군 환자(젊은 나이, 광범위한 소장 침범, 누공 형성 등)에게는 조기에 생물학적 제제를 사용하는 '하향식(Top-down)' 접근법의 효과가 강조되고 있습니다. KMLE에서도 이러한 최신 치료 경향에 대한 개념을 묻는 문제가 출제될 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 34세 여성이 수년간 반복되는 우하복부 통증과 설사, 그리고 3개월간 5kg의 체중 감소를 주소로 내원했습니다. 복통은 식후에 심해지고 간헐적인 미열도 동반됩니다. 신체검진에서 우하복부에 압통을 동반한 종괴가 촉지되었습니다. 혈액검사에서 경미한 백혈구 증가, 빈혈, CRP 상승, 저알부민혈증이 확인되었습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 대장내시경 및 조직검사입니다. 크론병이 의심될 때, 진단과 감별을 위해 필수적입니다. 말단 회장까지 반드시 삽입하여 관찰하고 여러 부위에서 조직을 채취합니다. 2. 확진 및 병변 범위 평가: 대장내시경 소견과 조직검사에서 비건락성 육아종이 확인되면 크론병을 강력히 시사합니다. 소장 크론병의 범위와 협착, 누공 등의 합병증을 평가하기 위해 CT 소장조영술(CT enterography) 혹은 MR 소장조영술(MR enterography)을 시행합니다. 3. 감별 검사: 장결핵이 의심될 경우, 대변 항산균 도말 및 배양 검사(AFB stain/culture), T-SPOT 검사, 흉부 X선 검사 등을 시행합니다. 치료 계획 (Management Plan): 이 환자는 우하복부 종괴가 만져지고 전신 증상(발열, 체중 감소)을 동반한 중등도 이상의 활동성 크론병으로 판단됩니다. 1. 관해 유도: 부데소나이드(Budesonide) 9mg/day 또는 프레드니솔론(Prednisolone)을 투여하여 증상을 조절합니다. 2. 관해 유지: 스테로이드 감량과 동시에 Azathioprine 또는 생물학적 제제 투여를 시작합니다. 향후 정기적인 대장내시경 추적 검사와 혈액 검사(CBC, LFT, CRP)를 통해 질병 활성도를 모니터링합니다. 3. 환자 교육: 금연은 크론병 악화의 주요 위험 인자이므로 반드시 금연 교육을 시행합니다. 완전 비경구 영양(TPN)이나 경장 영양(enteral nutrition)이 장 휴식을 통한 관해 유도에 도움이 될 수 있습니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 생물학적 제제(Anti-TNF)를 사용하기 전에 잠복 결핵(latent TB) 검사는 필수입니다. 활동성 결핵이 확인되면 결핵 치료를 먼저 완료해야 합니다. - 협착이 심한 부위는 내시경 시 천공의 위험이 있으므로 주의해야 합니다. - 스테로이드는 장기간 사용 시 골다공증, 감염 위험 증가, 쿠싱 증후군 등 심각한 부작용이 있으므로, 반드시 최소 용량 및 최단 기간 사용 후 감량해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "크론병과 장결핵의 감별은 KMLE에서 정말 자주 출제되는 함정 포인트입니다. 내시경 사진 한 장 던져주고 '이게 크론병인가요 장결핵인가요?' 물어보면, 반드시 조직검사 결과에서 '비건락성(non-caseating)'과 '건락성(caseating)'을 확인하세요. 이 단어 하나가 답을 결정합니다. 임상에서도 T-SPOT 검사 결과와 조직검사 소견을 종합하여 판단한답니다!"