핵심 해설
이 환자는 과거
충수돌기절제술(Appendectomy) 과거력이 있는 72세 남성으로, 복부 팽만감, 간헐적 복통, 그리고 2일간의 배변 및 가스 배출 정지를 호소하고 있습니다. 신체검진에서
Pathognomonic! 금속성 장음(Metallic bowel sounds)이 청진되었고, 복부 X선에서 소장에
다발성 공기액체층(Multiple air-fluid levels)과 대장 가스의 소실이 관찰되었습니다. 이는
기계적 소장 폐쇄(Mechanical small bowel obstruction)의 전형적인 임상 양상 및 영상의학적 소견입니다.
감별 포인트! ②번
마비성 장폐쇄(Paralytic ileus)는 장의 연동 운동이 저하된 상태로, 장음이 감소하거나 들리지 않는 것이 특징입니다. 이 환자는 장음이 금속성으로 항진되어 있어 기계적 폐쇄를 시사합니다. ⑤번
대장 폐쇄(Colonic obstruction)는 일반적으로 대장이 확장되고 소장 가스는 정상이거나 경미하게 나타날 수 있으며, 이 환자처럼 소장에만 다발성 공기액체층이 나타나고 대장 가스가 소실된 패턴은 소장 폐쇄에 더 합당합니다.
치료 알고리즘: 기계적 소장 폐쇄의 초기 치료는
금식(NPO),
비위관 감압(Nasogastric decompression),
수액 요법(Fluid resuscitation)입니다. 젖산 수치 상승(
2.8 mmol/L)은 저관류 상태를 시사하므로 적극적인 수액 공급이 필요합니다. 과거 수술력으로 인한 유착이 가장 흔한 원인입니다.
핵심 알고리즘
소장 폐쇄의 진단 흐름도
| 단계 | 평가 항목 | 소견 |
|---|
| 병력 | 과거 수술력, 변비, 배변/가스 정지 | 충수돌기절제술, 2일간 배변 정지 |
| 신체검진 | 복부 타진, 장음 청진 | 고명음(Tympany), 금속성 장음 항진 |
| 영상의학 | 복부 X선 | 소장 다발성 공기액체층 + 대장 가스 소실 |
| 치료 | 비위관 감압, 수액 요법, 수술적 평가 | 완전 폐쇄 시 수술 필요 |
감별 진단 table
| 질환명 | 장음 | 복부 X선 소견 | 주요 원인 |
|---|
| 기계적 소장 폐쇄 | 금속성, 항진 | 소장에 국한된 다발성 공기액체층, 대장 가스 소실 | 수술 후 유착, 탈장, 종양 |
| 마비성 장폐쇄 | 감소 또는 소실 | 소장과 대장 전반에 걸친 미만성 가스 팽만 | 수술 직후, 전해질 이상, 패혈증 |
| 대장 폐쇄 | 다양함 (초기 항진) | 대장 확장, 맹장 부위 가스, 소장 가스는 후기에 관찰 | 대장암, 염전(Volvulus) |
KMLE 족보 암기법
기계적 소장 폐쇄의 4대 증상은
"통(복통) - 토(구토) - 만(팽만) - 폐(변비/폐색)" 입니다. X선에서 소장에만 공기액체층이 보이는 것을 보고
"소장만 열심히 일하고 있다"고 암기하세요. 마비성 장폐쇄는
"모든 장이 조용히 쉬고 있다"고 생각하면 장음 감소를 쉽게 떠올릴 수 있습니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 모든 소장 폐쇄에서 수술적 치료가 강조되었으나, 최근에는 유착에 의한 부분 폐쇄의 경우 비수술적 감압 치료로 호전되는 경우가 많아
수용성 조영제(Gastrografin)를 이용한 치료적 검사를 먼저 시도하는 경향이 있습니다. 단, 완전 폐쇄나 교액성(Strangulated) 장 폐쇄가 의심될 때는 지체 없는 수술이 필요합니다.