64세 남성이 급성 관상동맥증후군으로 관상동맥 중재술과 약물방출 스텐트 삽입술을 받은 지 6개월 되었다. 최근 잇몸 출혈과 함께 대변 색깔이 검게 변하는 증상이 있어 내원하였다. 아스피린과 티카그렐러를 복용 중이다. 혈압 110/70 mmHg, 심박수 88회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.6도이다. 결막은 창백하고 공막은 노란색을 띠지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 조치는? 혈액: 혈색소 8.2 g/dL, 백혈구 7,500/mm³, 혈소판 210,000/mm³ 평균적혈구용적 78 fL, 평균적혈구혈색소 25 pg 철 18 μg/dL (참고치, 50~170), 총철결합능 420 μg/dL (참고치, 250~370) 페리틴 8 ng/mL (참고치, 20~300) 대변잠혈 양성

약물방출 스텐트 삽입 6개월 후 발생한 위장관 출혈로 철결핍빈혈이 동반된 경우, 이중 항혈소판제 치료의 출혈 위험과 허혈 위험을 균형 있게 고려해야 한다. 스텐트 혈전증 예방을 위해 P2Y12 수용체 차단제는 유지하면서 출혈의 주요 원인인 아스피린을 중단하는 것이 권고된다. 양성자펌프억제제 추가는 출혈 예방에 도움이 되나 이미 출혈이 발생한 상황에서는 불충분하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 약물방출 스텐트(Drug-eluting stent, DES) 삽입 6개월 후 발생한 위장관 출혈로 인한 철결핍빈혈(Iron deficiency anemia)을 보이고 있습니다. 핵심! DES 삽입 후 이중 항혈소판제 요법(DAPT; Dual Antiplatelet Therapy) 중 출혈이 발생했을 때, 어떤 약제를 중단할 것인가가 이 문제의 포인트입니다. 최신 가이드라인에 따르면, 아스피린이 위장관 출혈의 주요 원인일 가능성이 높고, P2Y12 수용체 억제제(특히 티카그렐러)가 스텐트 혈전증 예방에 더 중요하므로 아스피린 중단, 티카그렐러 유지가 가장 적절합니다. 감별 포인트! ①번 양성자펌프억제제(PPI) 추가는 출혈 예방에는 효과적이지만, 이미 활동성 출혈이 있고 혈색소가 8.2 g/dL까지 떨어진 상황에서는 원인 약제 조절 없이 PPI만 추가하는 것은 불충분합니다. ②번 클로피도그렐 변경은 티카그렐러의 호흡곤란 부작용 등이 있을 때 고려하지만, 출혈 경향은 두 약제가 유사합니다. ③번 티카그렐러 중단은 스텐트 혈전증 위험을 급격히 높이므로 가장 위험한 선택입니다. 검사 소견 분석: 낮은 혈색소(Hb 8.2 g/dL), 저하된 평균적혈구용적(MCV 78 fL)과 평균적혈구혈색소(MCH 25 pg), 낮은 혈청 철(18 μg/dL)과 페리틴(8 ng/mL), 높은 총철결합능(TIBC 420 μg/dL)은 전형적인 철결핍빈혈을 시사하며, 대변잠혈 양성으로 위장관 출혈이 원인임을 알 수 있습니다.
핵심 알고리즘 DAPT 중 출혈 발생 시 접근법 1. 출혈 중증도 평가: 혈색소, 활력징후 확인 (이 환자는 안정적이나 중등도 빈혈) 2. 출혈 원인 파악: 대변잠혈, 위내시경 고려 3. 허혈 위험도 평가: DES 삽입 시기, 병변 복잡도 (6개월째 → 허혈 고위험) 4. 약물 조절: 아스피린 중단, P2Y12 억제제 유지 (가이드라인 Class IIa 권고)
약물 포인트

약물	기전	출혈 위험	특징
아스피린	COX-1 비가역적 억제	위장관 출혈 높음	위점막 보호 PGE2 감소
티카그렐러	P2Y12 수용체 가역적 차단	전신 출혈 (위장관 비교적 낮음)	스텐트 혈전증 예방 효과 우수

KMLE 족보 암기법 "DES 출혈, A는 빼고 T는 남겨라" — Drug-eluting stent Bleeding → Aspirin Out, Ticagrelor Keep (A-OUT, T-KEEP)
최신 가이드라인 변화 과거에는 DAPT 중 출혈 시 P2Y12 억제제를 먼저 중단하는 경향이 있었으나, 최근 여러 RCT(특히 TWILIGHT trial) 결과, DES 삽입 후 3~6개월 이후 아스피린 단독 중단이 출혈 위험을 낮추면서도 허혈 사건을 증가시키지 않는다는 근거가 축적되어 가이드라인이 변경되었습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 64세 남성, DES 삽입 6개월 후 흑색변(Melena)과 잇몸 출혈로 내원. 아스피린과 티카그렐러 복용 중. 활력징후는 비교적 안정적이나 결막 창백. 혈액검사상 철결핍빈혈, 대변잠혈 양성. 진단적 접근 가장 가능성 높은 진단: DAPT 관련 위장관 출혈로 인한 철결핍빈혈 다음 단계: 위내시경(Esophagogastroduodenoscopy)을 통한 출혈 병소 확인 및 지혈 치료 고려. 치료 계획 1. 즉시 아스피린 중단, 티카그렐러 단독 요법 유지. 2. 고용량 PPI(Proton pump inhibitor) 정맥 투여 후 경구 전환. 3. 철분 제제(경구용 철분제) 보충: Ferrous sulfate 325 mg 하루 3회. 4. 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 검사 및 제균 치료 고려. 5. 혈색소 추적 관찰 및 대변잠혈 재검. 주의사항 절대 두 약제를 동시에 중단해서는 안 됩니다! DES 스텐트 혈전증(Stent thrombosis)은 치명적일 수 있으며, 특히 시술 6개월 이내에는 더 위험합니다. 티카그렐러 단독 요법만으로도 아스피린보다 강력한 항혈소판 효과를 유지할 수 있습니다.
레지던트 선배의 팁 "국시에서는 '아스피린 vs P2Y12 억제제' 선택 문제가 빈출됩니다. 최근 경향은 아스피린이 위장관 출혈의 주범이며, 스텐트 보호는 P2Y12 억제제가 핵심이라는 개념을 강조합니다. TWILIGHT trial을 기억하세요. 단, 시술 1개월 이내의 초급성기에는 아직 논란이 있으니 주의!"