71세 여자가 전날 밤부터 반복되는 가슴 불편감으로 응급실에 왔다. 처음에는 잠자리에 들기 전 5분 정도 가슴이 조이는 느낌이 있었으나 저절로 호전되었다. 이후 새벽에 같은 증상으로 두 차례 잠에서 깼으며, 마지막 증상은 약 30분간 지속되었다. 15년 전부터 당뇨병과 고혈압으로 치료받고 있으며 3년 전 관상동맥 스텐트 삽입술을 받은 적이 있다. 내원 당시 흉통은 거의 사라진 상태이다. 심전도에서 I, aVL, V5–V6 유도의 T파 역전과 ST분절 하강이 관찰되었다. 아스피린, P2Y12 억제제 및 항응고제를 투여하였다. 이 환자에게 다음으로 가장 적절한 처치는?

반복되는 안정 시 흉통, 허혈성 심전도 변화와 심근효소 상승으로 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)에 해당한다. 고위험 소견을 동반하고 있으므로 조기 침습적 전략으로 관상동맥조영술을 시행하는 것이 적절하다.

핵심 해설 이 환자는 휴식 중 반복적으로 발생하는 흉통과 ST분절 하강 및 T파 역전이 있으며, troponin I와 CK-MB가 상승하였다. 이는 심근괴사가 동반된 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)에 합당하다. NSTEMI에서는 아스피린과 P2Y12 억제제를 이용한 항혈소판치료와 항응고치료를 시행하면서 환자의 위험도를 평가한다. 이후 고위험 환자에서는 조기 침습적 전략을 적용하여 관상동맥조영술을 시행한다. 이 환자는 고령, 당뇨병, 기존 관상동맥질환 및 스텐트 삽입 병력, 반복되는 허혈 증상, ST분절 변화와 troponin 상승을 보이고 있어 허혈성 사건의 위험이 높다. 따라서 단순 경과 관찰이나 운동부하검사보다는 관상동맥조영술을 시행하고 결과에 따라 PCI 또는 CABG 등의 재관류술을 결정하는 것이 적절하다. 정답 근거 NSTEMI은 죽상경화반의 파열 또는 미란에 이어 혈소판 활성화와 혈전 형성이 발생하면서 관상동맥 혈류가 감소하여 발생하는 경우가 많다. 급성기에는 아스피린과 P2Y12 억제제를 이용하여 혈소판 활성화와 응집을 억제하고, 헤파린 등의 항응고제를 사용하여 혈전의 진행을 억제한다. 이후 troponin 상승, 허혈성 ST분절 변화, 반복되는 흉통 등의 고위험 소견이 있으면 조기 관상동맥조영술을 시행한다. 관상동맥의 해부학적 병변을 확인한 뒤 적절한 경우 PCI 또는 CABG를 통한 재관류를 시행한다. NSTEMI에서는 STEMI와 달리 혈전용해제가 임상적 이득을 제공하지 않으므로 혈전용해치료를 시행하지 않는다.