하벽 STEMI에서 우심실 침범이 의심될 때 치료에서 가장 주의할 약제는?

RV infarct는 전부하 의존적 → 질산염 금기.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 하벽 심근경색(Inferior wall MI)에서 우심실 침범(RV involvement)이 의심될 때의 약물 치료 주의사항을 묻고 있습니다.

증상 분석 및 진단: 하벽 심근경색 환자에서 저혈압, 경정맥 팽윤(JVD), 청진 시 폐음이 깨끗한 삼징(triad)이 보이면 우심실 경색(RV infarction)을 의심해야 합니다. 이는 대개 우관상동맥(RCA)의 근위부 폐색으로 인해 발생합니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 우심실은 얇은 벽을 가지고 있어 전부하(Preload)에 매우 의존적입니다. 니트로글리세린(Nitroglycerin)은 정맥 확장 작용으로 전부하를 급격히 감소시켜, 우심실 경색 환자에서 이미 충분하지 않은 심박출량을 더욱 악화시킬 수 있습니다. 따라서 우심실 경색이 의심되거나 확진된 경우에는 절대적인 금기에 가깝습니다. 치료의 초점은 오히려 대량 수액 요법(Aggressive hydration)을 통해 전부하를 유지하는 것입니다.

오답 분석: 다른 항혈소판제(아스피린, 클로피도그렐)나 항응고제(헤파린)는 급성 관동맥 증후군의 표준 치료로 여전히 필요합니다. β차단제는 초기에는 혈역학적 불안정이 있을 경우 주의가 필요하지만, 니트로글리세린처럼 절대 금기로 분류되지는 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성이 심한 흉통으로 내원했습니다. 심전도(EKG)에서 하벽 ST 분절 상승이 확인되었습니다. 혈압은 90/60 mmHg이고, 경정맥이 팽윤되어 있으며, 폐 청진은 깨끗합니다.

진단적 접근: 1) 우측 유도 심전도(Right-sided EKG)를 즉시 시행합니다. V4R 유도에서 ST 분절 상승 ≥ 1 mm는 우심실 경색을 진단하는 데 높은 민감도와 특이도를 가집니다. 2) 혈역학적 모니터링을 강화합니다.

치료 계획: 1) 대량 수액 요법을 시작합니다 (예: 정상 식염수 500-1000 mL 볼루스). 2) 니트로글리세린, 이뇨제, 니트로프루사이드(Nitroprusside) 등 혈관 확장제는 사용하지 않습니다. 3) 표준 심근경색 치료(이중 항혈소판 요법, 헤파린, 재관류 치료)는 계속 진행합니다.

주의사항: 우심실 경색 환자에게 니트로글리세린을 투여하면 혈압이 급강하하여 심인성 쇼크(Cardiogenic shock)로 빠질 수 있습니다. "저혈압 + JVD + 깨끗한 폐" 소견을 보이면 무조건 니트로글리세린을 멈추고 수액을 공격적으로 줍니다.