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급성 관상동맥증후군(ACS)은 죽상판이 파열되고 그 위에 혈전이 생겨 관상동맥 혈류가 갑자기 줄어든 상태다.
혈전이 혈관을 완전히 막았는지, 얼마나 오래 막았는지에 따라 세 가지로 나뉜다.
불안정형 협심증, 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)(STEMI), ST분절상승 심근경색이다.
병태생리가 같으므로 초기 접근도 상당 부분 같다.
다만 치료의 속도와 방식이 갈린다.
첫 갈림길은 심전도(ECG)의 ST 분절 상승 여부다.
ST가 올라가 있으면 완전 폐색으로 보고 즉시 재관류로 간다.
ST 상승이 없으면 심근 표지자를 본다.
표지자가 오르면 비ST분절상승 심근경색, 오르지 않으면 불안정형 협심증이다.
즉 심전도가 먼저, 표지자가 그다음이다.
표지자 결과를 기다리느라 ST 상승 환자의 재관류를 늦추면 안 된다.
가슴 중앙을 짓누르는 통증이 20분 이상 지속되고 휴식으로 풀리지 않는다.
왼팔, 어깨, 턱, 목으로 뻗치며 식은땀과 구역이 동반된다.
고령자와 당뇨병 환자, 여성에서는 흉통이 뚜렷하지 않을 수 있다.
식은땀, 구역, 호흡곤란, 갑작스러운 무력감만으로 오는 경우가 있어 주의한다.
📌 실전 체크 포인트!
연속된 두 개의 흉부유도에서 2mm 이상, 두 개의 사지유도에서 1mm 이상 올라가면 ST 상승으로 본다.
ST 상승이 나타난 유도가 막힌 혈관을 알려 준다.
V1에서 V4는 전벽이며 좌전하행지가 관련된다.
2번, 3번, aVF는 하벽이며 대개 우관상동맥이 관련된다.
1번, aVL, V5, V6는 측벽이며 좌회선지가 관련된다.
하벽 경색이 확인되면 우심실 침범을 확인하기 위해 우측 흉부유도를 추가로 찍는다.
V4R에서 ST가 올라가면 우심실 경색이 동반된 것이다.
심장 트로포닌이 가장 특이적인 표지자다.
고감도 검사를 쓰면 이른 시점에도 미세한 상승을 잡아낼 수 있다.
한 번의 값보다 시간에 따른 변화가 중요하다.
상승 후 하강하는 곡선이 급성 손상을 뒷받침한다.
신부전, 심부전, 폐색전증, 심근염에서도 오르므로 임상 상황과 함께 해석한다.
ST 상승 심근경색은 즉시 조영술과 중재술로 간다.
ST 상승이 없는 급성 관상동맥증후군은 위험도에 따라 시점을 정한다.
혈역학이 불안정하거나 흉통이 지속되면 즉시 시행한다.
안정적이면 항혈전 치료를 하면서 조기에 시행한다.
흉통이 이미 사라지고 안정적인 환자에게도 조영술은 필요하지만 응급의 성격은 아니다.
📌 실전 체크 포인트!
막힌 혈관을 빨리 열수록 살아나는 심근이 많다.
그래서 ST 상승 심근경색에서 재관류는 시간 목표를 정해 놓고 움직인다.
증상이 시작된 지 12시간 이내면 재관류를 시행한다.
12시간에서 24시간 사이라도 허혈이 진행 중이면 시행한다.
중재술이 가능한 병원이면 첫 의료 접촉부터 90분 이내에 시술한다.
불가능한 병원이라면 120분 이내에 시술받을 수 있는지를 계산한다.
가능하면 혈전용해제를 쓰지 않고 즉시 전원한다.
120분을 넘길 상황이면 혈전용해제를 먼저 투여하며, 도착 후 30분 이내가 목표다.
증상 발생 후 시간이 짧을수록 효과가 크다.
투여 후 안정적이어도 3~24시간 안에 조영술이 가능한 병원으로 이송한다.
통증이 이어지거나 ST 상승이 90분 넘게 줄지 않으면 실패로 보고 바로 중재술로 간다.
출혈 위험이 크므로 금기를 확인한다.
뇌출혈 과거력, 1년 이내의 뇌졸중이나 뇌혈관 병변, 활동성 내출혈, 대동맥 박리 의심이 절대 금기다.
투여 시점에 수축기 180mmHg 또는 이완기 110mmHg를 넘는 것도 절대 금기다.
고령 자체는 금기가 아니다.
ST 상승이 없는 경우에는 혈전용해제를 쓰지 않는다는 점이 중요하다.
하벽 경색에 우심실이 함께 침범되면 처치가 달라진다.
우심실이 힘을 못 쓰므로 좌심실로 갈 혈액을 밀어 주지 못한다.
이 상태에서 전부하를 줄이면 심박출량(CO)이 급격히 떨어진다.
그래서 니트로글리세린과 이뇨제, 모르핀을 쓰면 혈압이 무너진다.
처치는 반대 방향으로, 생리식염수를 투여해 전부하를 유지하는 것이다.
하벽 경색에서 저혈압이 나타나면 이 가능성을 먼저 떠올린다.
📌 실전 체크 포인트!
아스피린은 진단이 의심되는 즉시 씹어서 복용시킨다.
여기에 P2Y12 수용체 길항제를 더해 두 가지 항혈소판제를 함께 쓴다.
클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러가 이 계열에 속한다.
클로피도그렐은 전구약물이라 간에서 대사되어야 활성화된다.
그 효소의 유전적 차이 때문에 반응에 편차가 생긴다.
아스피린에 금기가 있으면 P2Y12 길항제를 단독으로 쓴다.
급성기에는 항혈소판제에 더해 항응고제를 병용한다.
저분자량 헤파린이나 미분획 헤파린을 상황에 맞게 선택한다.
출혈 위험과 신기능, 예정된 시술을 고려해 정한다.
산소는 저산소혈증이 있을 때만 주며 산소포화도 94퍼센트 이상을 목표로 한다.
니트로글리세린은 정맥을 넓혀 전부하를 낮추고 심근 산소 소모를 줄여 흉통을 완화한다.
수축기 혈압이 90mmHg 미만이거나 우심실 경색이 동반되면 쓰지 않는다.
발기부전 치료제를 24시간 이내에 먹었다면 혈압이 무너지므로 역시 금기다.
통증이 심하면 모르핀을 정맥으로 투여하되 저혈압과 서맥에 주의한다.
베타차단제는 금기가 없으면 조기에 시작해 산소 요구를 줄인다.
고강도 스타틴을 급성기부터 시작한다.
이때 목적은 수치를 낮추는 것만이 아니라 염증을 줄이고 판을 안정시키는 것이다.
고강도 스타틴으로도 목표에 못 미치면 에제티미브를 더하고 그래도 부족하면 전구단백질전환효소 억제제를 추가한다.
레닌안지오텐신계 차단제는 좌심실 기능이 떨어졌거나 고혈압, 당뇨병이 있으면 시작한다.
경색 후 좌심실 구혈률(LVEF)이 떨어진 환자에게는 무기질코르티코이드 수용체 길항제(MRA)를 추가한다.
에플레레논이 이 목적으로 쓰이며 사망과 재입원을 줄인다.
아스피린, P2Y12 길항제, 고강도 스타틴, 베타차단제, 레닌안지오텐신계 차단제가 기본 조합이다.
여기에 금연, 심장재활, 위험인자 관리가 함께 간다.
반대로 급성기에 피해야 할 약도 정해져 있다.
아스피린을 뺀 비스테로이드소염제와 부신피질호르몬제는 경색 부위의 치유를 늦추고 심근 파열 위험을 올린다.
칼슘통로 차단제는 이득이 거의 없고, 니트로프루시드는 관상동맥 훔침 현상을 일으켜 쓰지 않는다.
| 상황 | 처치 |
|---|---|
| ST 상승 · 중재술 가능 | 즉시 관상동맥 중재술(PCI) (필요 시 즉시 전원) |
| ST 상승 · 중재술까지 지연 | 혈전용해제 투여 후 이송 |
| ST 상승 없음 · 불안정 | 즉시 조영술 |
| ST 상승 없음 · 안정 | 항혈전 치료 후 조기 조영술 |
| 하벽 경색 + 저혈압 | 우심실 경색 확인 · 수액 투여, 질산염 금기 |
📌 실전 체크 포인트!
트로포닌은 심근세포가 손상되면 오르는 표지자다.
그 손상이 관상동맥 폐색 때문인지 다른 이유 때문인지는 별개의 문제다.
심근염, 폐색전증, 패혈증, 중증 심부전, 신부전에서도 오른다.
따라서 증상, 심전도, 영상 소견을 함께 놓고 판단한다.
판이 터지지 않았는데도 심근이 손상되는 경우가 있다.
심한 빈혈, 빈맥, 저혈압, 저산소증에서 산소 공급이 요구를 못 따라갈 때다.
이 경우 치료의 핵심은 재관류가 아니라 원인 상황을 바로잡는 것이다.
혈전이 원인이 아닌데 항혈전 치료를 강화하면 이득 없이 출혈만 늘어난다.
대동맥 박리는 치료 방향이 정반대이므로 반드시 배제한다.
박리에 항혈전제를 쓰면 출혈이 급격히 악화된다.
긴장성 기흉, 폐색전증, 식도 파열도 급성 흉통의 위험한 원인이다.
📌 실전 체크 포인트!
재관류가 성공하면 통증이 가라앉고 ST 상승이 절반 이하로 줄며 심근 표지자가 이르게 정점을 찍는다.
가속 심실고유리듬 같은 재관류 부정맥이 나타나기도 한다.
첫 며칠은 부정맥과 심부전, 기계적 합병증을 감시한다.
새로 잡음이 들리거나 갑자기 혈압이 떨어지면 즉시 심초음파(TTE)를 시행한다.
이 합병증들의 구체적인 양상은 10편에서 정리했다.
좌심실 구혈률을 측정해 이후 약제와 기기 치료 방향을 정한다.
구혈률이 낮으면 일정 기간 뒤 다시 측정해 삽입형 제세동기(ICD) 적응증을 판단한다.
운동 능력을 평가하고 심장재활 계획을 세운다.
항혈소판제를 임의로 끊으면 스텐트 혈전증이 생길 수 있다는 점을 분명히 설명한다.
금연은 재발을 줄이는 가장 확실한 방법이다.
흉통이 다시 생기면 참지 말고 즉시 병원으로 오도록 안내한다.
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