32세 여성이 3개월 전부터 시작된 반복적인 코피와 귀의 통증, 청력 저하를 주소로 내원하였다. 혈압 130/85 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.3°C이다. 코 안쪽에 염증과 딱지가 관찰되고, 양쪽 귀의 연골 부위에 압통과 발적이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
핵심 해설
이 환자는 반복적인 코피, 귀 통증, 청력 저하를 호소하며, 신체 검진에서 코 안쪽 염증과 딱지, 양쪽 귀 연골 부위의 압통과 발적이 관찰됩니다. 검사 결과에서는 빈혈(혈색소 10.8 g/dL), 백혈구 증가, 높은 C반응단백질 수치(72 mg/L)가 확인되어 전신적인 염증 상태임을 알 수 있습니다. 여기에 더해 혈뇨와 단백뇨가 동반된 신장 침범 소견은 육아종증 다발혈관염(Granulomatosis with Polyangiitis, GPA)의 고전적인 임상 양상입니다. 이 질환은 상기도(코, 부비동, 귀), 하기도(폐), 그리고 신장을 주로 침범하는 괴사성 육아종성 혈관염이 특징입니다.
핵심! GPA 진단에서 가장 중요한 혈청학적 표지자는 c-ANCA(cytoplasmic Antineutrophil Cytoplasmic Antibody)입니다. 이 항체는 주로 PR3(Proteinase 3)에 대한 자가항체이며, 문제에서 c-ANCA가 양성으로 제시되었다면 이는 GPA에 매우 특이적인 소견입니다. 또한 만성 부비동염, 중이염, 비강 내 딱지(crusting)와 같은 이비인후과적 증상은 GPA의 흔한 초기 발현이며, 신장 침범 시 나타나는 혈뇨 및 단백뇨는 면역복합체 침착이 적은 분절성 괴사성 사구체신염(pauci-immune crescentic glomerulonephritis)의 결과입니다.
감별 포인트! ①번 현미경적 다발혈관염(Microscopic polyangiitis, MPA)은 주로 p-ANCA(MPO-ANCA) 양성을 보이며, GPA와 달리 상기도의 육아종성 염증이나 귀 연골염은 거의 나타나지 않습니다. 신장과 폐 침범이 주된 특징입니다.
감별 포인트! ②번 IgA 혈관염(IgA vasculitis, Henoch-Schönlein purpura)은 주로 소아에서 호발하며, 촉진성 자반증, 관절통, 복통을 주 증상으로 합니다. 귀 연골 침범이나 c-ANCA 양성 소견은 전형적이지 않습니다.
감별 포인트! ④번 재발성 다발연골염(Relapsing polychondritis)은 귀 연골염이 매우 흔하지만, 이는 ANCA 음성 질환입니다. 또한 사구체신염을 동반하지 않으며, 코의 안장코 변형이나 기도 연골 침범이 주요 특징입니다. 이 환자처럼 뚜렷한 신장 침범과 c-ANCA 양성 소견을 보이지는 않습니다.
감별 포인트! ⑤번 호산구성 육아종증 다발혈관염(Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA)은 천식과 말초혈액 호산구 증가증이 필수적입니다. p-ANCA 양성을 보일 수 있으나, 이 환자처럼 이비인후과적 증상만 두드러지고 천식 병력이나 호산구 증가가 없으면 가능성이 낮습니다.
핵심 알고리즘이비인후과 증상(만성 부비동염, 중이염, 비강 딱지) + 귀 연골염 + 신장 침범(혈뇨, 단백뇨)이 있는 젊은 여성에서 c-ANCA 양성 소견이 확인된다면, 육아종증 다발혈관염(GPA)을 가장 먼저 의심해야 합니다. 확진은 비강, 폐, 또는 신장 조직 생검에서 괴사성 육아종성 염증을 확인하는 것입니다.
감별 진단 table
질환
주요 ANCA
상기도 침범
귀 연골염
신장 침범
특징
GPA
c-ANCA (PR3)
매우 흔함 (육아종)
흔함
흔함 (pauci-immune)
괴사성 육아종
MPA
p-ANCA (MPO)
드묾
없음
매우 흔함
육아종 없음
재발성 다발연골염
음성
코 연골 침범
핵심 증상
없음
ANCA 음성
EGPA
p-ANCA (약 40%)
알레르기 비염
드묾
가능
천식 + 호산구 증가
약물 포인트
GPA의 관해 유도 치료에는 Cyclophosphamide 또는 Rituximab을 고용량 글루코코르티코이드와 병용합니다. 심한 신부전이나 폐출혈 같은 장기 위협적 증상이 있다면 혈장교환술을 고려할 수 있습니다.
KMLE 족보 암기법"GPA는 C(C-ANCA)학점이다. 귀(귀), 코(코), 폐(폐), 신장(신장) 네 과목을 못 봤다." GPA의 주요 침범 장기와 c-ANCA 양성 소견을 연결하는 암기법입니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 Cyclophosphamide가 표준 요법이었으나, 최근에는 Rituximab이 비열등함을 넘어 재발률이 더 낮다는 연구 결과들이 보고되면서 1차 치료제로도 널리 사용되고 있습니다. 특히 가임기 여성에서는 생식선 독성을 피하기 위해 Rituximab을 선호하는 경향이 뚜렷합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 32세 여성이 3개월 전부터 반복적인 코피, 양측 귀의 통증 및 청력 저하를 호소합니다. 혈압은 정상 범위입니다. 코 내시경 검사에서 비강 점막의 염증과 출혈성 딱지가 관찰되고, 이경 검사에서 양측 귀 연골 부위의 발적과 압통이 확인됩니다. 소변 검사에서 혈뇨와 단백뇨가 나왔고, 혈액 검사에서 빈혈과 염증 수치 상승, 그리고 c-ANCA 양성이 확인되었습니다.진단적 접근: 임상 양상(상기도 침범, 연골염, 사구체신염)과 혈청 검사(c-ANCA 양성)를 바탕으로 육아종증 다발혈관염(GPA) 진단이 매우 강력히 의심됩니다. 확진을 위해 가장 접근하기 쉬운 비강 병변에서 조직 생검을 시행하여 육아종성 염증과 혈관염 소견을 확인하는 것이 다음 단계입니다. 폐 CT 촬영을 통해 무증상 폐 결절이나 공동 병변 유무를 반드시 평가해야 합니다.치료 계획: 신장 침범을 동반한 중증 GPA이므로, 관해 유도를 위해 고용량 스테로이드(prednisolone 1mg/kg/day)를 즉시 시작하고, 면역억제제로 Rituximab 또는 Cyclophosphamide를 병용합니다. 특히 이 환자는 가임기 여성이므로 Cyclophosphamide의 난소 기능 부전 위험을 고려하여 Rituximab이 더 선호됩니다. Pneumocystis jirovecii 폐렴 예방을 위해 trimethoprim-sulfamethoxazole을 병용 투여해야 합니다.주의사항: 치료 시작 전, Cyclophosphamide 사용 시 출혈성 방광염 예방을 위해 충분한 수분 섭취와 Mesna 병용이 필요합니다. Rituximab 사용 시 B형 간염 바이러스 재활성화 위험이 있으므로 HBsAg, anti-HBc 검사를 반드시 확인해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"국시에서 GPA 문제를 풀 때 가장 중요한 단서는 '만성 부비동염이 있는 젊은 환자의 코딱지와 혈뇨'입니다. 이 두 가지가 동시에 나오면 반사적으로 c-ANCA를 떠올리고, 보기에서 GPA를 찾으세요. 재발성 다발연골염은 신장을 침범하지 않는다는 결정적인 차이로 GPA와 구분됩니다. 혈관염 문제는 침범 장기의 조합과 ANCA 패턴만 정리해두면 절대 틀리지 않아요!"
육아종증 다발혈관염(Granulomatosis with Polyangiitis, GPA) — 상하기도와 신장을 주로 침범하는 괴사성 육아종성 혈관염으로, c-ANCA(PR3-ANCA) 양성이 특징입니다. 이전 명칭은 베게너 육아종증(Wegener's granulomatosis)이었습니다.
c-ANCA (cytoplasmic Antineutrophil Cytoplasmic Antibody) — 호중구 세포질 내 PR3(Proteinase 3)에 대한 자가항체로, GPA에 매우 특이적인 혈청학적 표지자입니다.
분절성 괴사성 사구체신염(pauci-immune crescentic glomerulonephritis) — GPA를 포함한 ANCA-연관 혈관염의 신장 침범 시 나타나는 전형적인 병리 소견입니다. 면역복합체 침착이 거의 없고, 사구체 모세혈관 벽의 괴사와 반월체 형성이 특징입니다.
재발성 다발연골염(Relapsing polychondritis) — 귀, 코, 기관지 등의 연골 조직에 재발성 염증이 발생하는 자가면역 질환입니다. ANCA는 음성이며, 사구체신염은 동반하지 않아 GPA와의 주요 감별점이 됩니다.
Rituximab — B세포 표면의 CD20 항원에 대한 단클론항체로, GPA의 관해 유도 및 유지 치료에 사용되는 핵심 약제입니다.