55세 남자가 5일 전부터 시작된 다음과 다뇨로 내원하였다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.8°C이고, 피부 긴장도는 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

고나트륨혈증(155 mEq/L)과 고삼투압(320 mOsm/kg)에도 불구하고 소변 삼투압이 낮고(200 mOsm/kg) 소변 비중이 낮은(1.005) 소견은 신장이 농축 능력을 상실한 신성 요붕증의 전형적인 소견이다. 중추성 요붕증과 달리 항이뇨 호르몬 분비는 정상이나 신장의 반응이 저하되어 있다.

핵심 해설 이 문제는 고나트륨혈증(Hypernatremia)과 고혈장 삼투압(Plasma Hyperosmolality) 상황에서 신장이 소변을 농축하지 못하는 전형적인 요붕증(Diabetes Insipidus, DI) 감별 진단 문제입니다. 핵심! 혈장 삼투압이 높고(>295 mOsm/kg) 소변 삼투압이 낮은(295 mOsm/kg인데 소변 삼투압 145 mEq/L) + 고삼투압(>295 mOsm/kg) → 요붕증 의심2. 소변 검사소변 삼투압, 소변 비중저삼투압뇨(

임상 사례 분석 환자 증례 (Patient Presentation)
응급실에 "물을 너무 많이 마시고 소변을 너무 자주 봐요"라는 주소로 내원한 55세 남성 환자입니다. 5일 전부터 시작된 갈증(Polydipsia)과 다뇨(Polyuria)가 주 증상입니다. 활력징후는 안정적이고, 피부 긴장도는 정상으로 경도의 탈수 상태입니다. 과거력상 양극성 장애(Bipolar Disorder)로 리튬(Lithium)을 장기 복용 중입니다. 리튬은 가장 흔한 신성 요붕증의 약인성 원인입니다. 어떻게 접근해야 할까요? 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. ABC 평가: 기도, 호흡, 순환 안정적. 정맥로(IV line) 확보.
2. 혈액 검사: 전해질(나트륨, 칼륨, 염소, 중탄산염), 혈청 삼투압, 혈당, 칼슘, 신기능(BUN/Cr). 이 환자는 혈청 Na 155 mEq/L (고나트륨혈증), 혈청 삼투압 320 mOsm/kg (고삼투압)으로 확인됨.
3. 소변 검사: 소변 삼투압 200 mOsm/kg (저삼투압뇨), 소변 비중 1.005 (희석뇨). 이는 혈장이 농축되었는데도 신장이 소변을 농축하지 못한다는 결정적 증거입니다.
4. 핵심! 수분 제한 검사 (Water Deprivation Test): 다음 단계로 환자를 입원시킨 후, 체중, 혈청 Na, 혈청 삼투압, 소변 삼투압을 모니터링하며 4-18시간 금수합니다. 만약 혈장 삼투압이 295 mOsm/kg 이상으로 상승했는데도 소변 삼투압이 300 mOsm/kg 미만이면 요붕증으로 확진합니다. 이후 DDAVP 1mcg 피하 주사 후 1-2시간 뒤 소변 삼투압을 재측정하여 중추성(반응 있음)과 신성(반응 없음)을 감별합니다. 치료 계획 (Management Plan)
1. 원인 교정: 리튬을 점차 감량하거나 중단하고, 대체 약물(발프로산(Valproic Acid) 등)로 전환을 고려합니다. 환자의 정신과 주치의와 협의합니다.
2. 약물 치료: 하이드로클로로티아지드(Hydrochlorothiazide, HCTZ) 25-50mg/일 경구 투여 시작합니다. 저염식이(Low Sodium Diet, 150 mEq/L, 혈청 삼투압 >300 mOsm/kg에서도 소변 삼투압 상승이 없으면 즉시 검사 중단하고 수분을 보충해야 합니다. 심한 탈수나 고나트륨혈증으로 인한 경련, 혼수, 뇌손상 위험이 있습니다.
- 핵심! 중추성 요붕증에 DDAVP를 사용할 때는 과도한 수분 섭취가 동반되면 저나트륨혈증이 발생할 수 있으므로 주의합니다. DDAVP 투여 중에는 수분 섭취 제한 교육이 필수적입니다.
- 리튬 복용 환자에서 신성 요붕증이 발생하면 리튬을 완전히 중단해도 신장 농축 능력이 완전히 회복되지 않을 수 있습니다 (부분적 회복 또는 영구적 손상 가능). 임상 진료 체크리스트 - [ ] 다뇨(Polyuria) 환자에서 혈당 측정 (DM 배제)
- [ ] 혈청 Na, 혈청 삼투압, 소변 삼투압, 소변 비중 확인
- [ ] 약물 복용력 확인 (특히 리튬, 데메클로사이클린(Demeclocycline), 시스플라틴(Cisplatin))
- [ ] 수분 제한 검사 시행 전 혈청 Na, 혈청 삼투압, 체중 기저치 확인
- [ ] DDAVP 투여 후 소변 삼투압 반응 평가 (중추성 vs 신성 감별)
- [ ] 신성 요붕증: 원인 교정 + 저염식 + Thiazide 이뇨제 시작
- [ ] 치료 2주 후 혈청 Na, 소변 삼투압 추적 검사 레지던트 선배의 한마디 "의사는 환자의 생명을 다루는 최종 결정권자예요! 이 문제는 고나트륨혈증 상황에서 소변 삼투압이 낮다는 단서 하나로 '요붕증'이라는 큰 그림을 그리는 게 핵심이에요. 감별 진단에서 중추성 vs 신성은 DDAVP 검사로 구분하지만, 문제에서 '리튬 복용력' 같은 단서가 없다면 단순 검사 소견만으로는 어느 쪽이 더 가능성 높다고 단정하기 어려워요. 그럴 땐 '다음 검사는?' 형태로 DDAVP 투여 검사를 정답으로 고르는 연습을 하세요. 국시는 단순 암기가 아니라 '다음 단계(Best Next Step)'를 논리적으로 추론하는 능력을 평가합니다!"