리튬은 신성 요붕증을 유발하여 고나트륨혈증, 다갈증, 다뇨를 일으킨다. 혈장 삼투압이 높은데도(305) 소변 삼투압이 낮아(180) 농축 기능이 저하된 상태다. 리튬 유발 신성 요붕증의 치료는 리튬 중단이 우선이며, 필요시 히드로클로로티아지드나 아밀로라이드를 고려한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 리튬(Lithium)에 의해 유발된 신성 요붕증(Nephrogenic Diabetes Insipidus, NDI)이 가장 의심됩니다. 핵심 근거는 고나트륨혈증(148 mEq/L)과 높은 혈장 삼투압(305 mOsm/kg)에도 불구하고, 소변 삼투압이 180 mOsm/kg으로 매우 낮아(정상 농축 능력 상실) 소변이 묽게 나오는 상황입니다. 즉, 콩팥이 항이뇨호르몬(ADH)에 반응하지 못하는 상태입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 이 질환의 일차 치료는 원인 약물인 리튬 중단입니다. 리튬은 집합관 세포의 수분 통로인 아쿠아포린-2(AQP-2) 발현을 억제하여 ADH 저항성을 유발합니다. 따라서 리튬을 계속 투여하면서 다른 약물로 증상을 조절하는 것은 근본적인 해결책이 아닙니다. 약물 변경이 우선이며, 이후에도 요붕증이 지속되면 히드로클로로티아지드(Hydrochlorothiazide) 또는 아밀로라이드(Amiloride) 같은 2차 약제를 고려합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 데스모프레신(Desmopressin)은 중추성 요붕증(Central DI)에 효과적이나, 신성 요붕증(NDI)에서는 콩팥이 이미 ADH에 반응하지 않으므로 무효합니다.
② 감별 포인트! 푸로세마이드(Furosemide)는 루프 이뇨제로 오히려 탈수를 악화시키고 고나트륨혈증을 더 심하게 할 수 있어 금기입니다.
③ 감별 포인트! 수분 섭취 제한은 탈수를 유발하여 고나트륨혈증을 더 악화시키므로 절대 해서는 안 됩니다. 오히려 충분한 수분 공급이 필요합니다.
⑤ 리튬 용량을 증량하면 신성 요붕증과 신독성이 더 심해집니다.
치료 알고리즘
1. 원인 제거: 리튬 등 원인 약물 중단 (1차 치료) -> 2. 수분 보충: 탈수 교정을 위한 자유 수분 섭취 (경구 또는 IV 5% 포도당) -> 3. 약물 치료 (지속 시):히드로클로로티아지드(HCTZ) 또는 아밀로라이드 (리튬 유발 NDI에서 1차 약제) 혹은 인도메타신(Indomethacin, NSAIDs).
KMLE 족보 암기법
"리튬 -> NDI (ADH 안 통함) -> 약 끊고, 싸고 물 마셔!" 리튬(Li) 유발 신성 요붕증 = 원인 약제 중단 + 수분 보충
(데스모프레신은 중추성(Central)에만 통함)
최신 가이드라인 변화
리튬 유발 NDI에서 아밀로라이드(Amiloride)가 HCTZ보다 더 선호되는 추세입니다. 아밀로라이드는 리튬의 집합관 세포 내 유입을 차단하여 리튬 축적을 줄이는 반면, HCTZ는 저칼륨혈증을 유발할 수 있어 리튬 독성을 악화시킬 위험이 있습니다. 하지만 문제 풀이에서 1차 치료는 반드시 "원인 약제 중단"입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자는 리튬 복용 중인 45세 여자로, 다갈증(Polydipsia)과 다뇨(Polyuria)가 주 증상입니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 수분 제한 검사(Water Deprivation Test): 확진 검사입니다. 환자가 더 이상 견디지 못할 때까지 수분을 제한한 후, 혈장과 소변 삼투압을 측정합니다. NDI에서는 소변 삼투압이 혈장 삼투압보다 낮게 유지됩니다.
2. 데스모프레신 투여 검사(Desmopressin Challenge Test): NDI와 중추성 DI를 감별합니다. 데스모프레신 투여 후 소변 삼투압이 50% 이상 상승하면 중추성, 상승이 없으면 신성입니다.
치료 계획 (Management Plan):
1. 리튬 중단 및 대체 약물 (예: 비정형 항정신병약물)로 변경.
2. 탈수 교정: 충분한 수분 섭취 (갈증 해소).
3. 약물 요법: 지속 시 히드로클로로티아지드(HCTZ) 또는 아밀로라이드 (저염식과 병용).
주의사항 (Contraindications & Warning):
- 절대 금기: 수분 섭취 제한 (고나트륨혈증 악화), 데스모프레신 단독 사용 (NDI에 무효), 리튬 증량.
- 감시 사항: 리튬 중단 시 조현병 증상 재발 여부, 전해질 불균형(특히 저칼륨혈증) 모니터링.
레지던트 선배의 팁
"리튬을 쓰는 환자에서 갑자기 물을 많이 마시고 소변을 많이 보면 '리튬 유발 NDI'를 가장 먼저 의심하세요. 혈액검사에서 혈장 삼투압이 높은데(>295) 소변 삼투압이 낮으면(
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