68세 남자가 3일 전부터 발생한 심한 구토와 설사로 응급실에 왔다. 평소 고혈압으로 로사르탄을 복용 중이다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8°C이다. 피부 긴장도가 감소되어 있고 입술이 건조하다. 혈액검사 결과는 다음과 같다.

환자는 구토와 설사로 인한 체액 손실로 고나트륨혈증(152 mEq/L)과 저혈압이 동반된 탈수 상태이다. 고나트륨혈증이 있으므로 0.45% 식염수와 같은 저장성 수액으로 수분을 보충하면서 나트륨을 서서히 교정해야 한다. 0.9% 식염수는 등장성으로 고나트륨혈증 교정에 적합하지 않으며, 3% 식염수는 고나트륨혈증을 악화시킨다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 탈수와 전해질 불균형이 동반된 환자에서 **가장 적절한 수액 요법**을 묻는 고전적인 임상 문제입니다. 핵심은 환자의 혈장 나트륨 농도(고나트륨혈증 vs 정상 vs 저나트륨혈증)에 따라 수액의 종류를 선택하는 것입니다. **증상 분석 및 진단** 환자는 구토와 설사로 인한 현저한 체액 손실(설사, 구토)이 있고, 혈압 저하(90/60 mmHg), 빈맥(108회/분), 피부 긴장도 감소, 입술 건조 등 **탈수(Dehydration)**의 명확한 징후를 보입니다. 혈액검사에서 혈액요소질소(BUN)와 크레아티닌(Cr)이 상승(42/1.8 mg/dL)하여 신전성 급성 신손상(Prerenal AKI)이 동반되었음을 시사합니다. 무엇보다 **혈청 나트륨(Na)이 152 mEq/L**로 고나트륨혈증(Hypernatremia) 상태입니다. **정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)** 고나트륨혈증은 체내 수분 부족에 비해 나트륨이 상대적으로 많은 상태입니다. 따라서 치료의 원칙은 **수분 결핍을 보충하여 혈장 삼투압을 낮추는 것**입니다. - **왜 0.45% 식염수인가?** 0.45% 식염수는 생리식염수(0.9%)보다 나트륨 농도가 절반인 저장성(Hypotonic) 수액입니다. 고나트륨혈증 환자에게 저장성 수액을 투여하면 세포외액의 삼투압이 낮아져 수분이 세포내로 이동하며 나트륨 농도를 효과적으로 낮출 수 있습니다. 또한 혈압이 낮은 저혈량성 쇼크 직전 상태이므로 혈관 내 용적을 보충하는 효과도 함께 얻을 수 있습니다. - **핵심!** 고나트륨혈증을 너무 급격히 교정하면 뇌세포가 삼투압 변화를 따라가지 못해 **뇌부종(Cerebral edema)**이 발생할 수 있습니다. 따라서 0.45% 식염수를 사용하여 서서히 교정하는 것이 안전합니다. **오답 분석** ① **3% 식염수 정주**: 감별 포인트! 3% 식염수는 고장성(Hypertonic) 수액입니다. 심각한 저나트륨혈증(뇌증 동반)이나 두개내압 상승 시 사용합니다. 이 환자는 고나트륨혈증이므로 3% 식염수는 상태를 더욱 악화시켜 치명적일 수 있습니다. ② **중탄산나트륨 정주**: 혈중 중탄산염(HCO₃⁻)이 16 mEq/L로 낮지만, 이는 설사로 인한 중탄산염 손실 때문입니다. 중탄산나트륨 정주는 심각한 대사성 산증(pH < 7.1~7.2)이나 특정 상황에서만 고려합니다. 이 환자는 수액만으로도 신장 기능이 회복되면 산증이 자연 교정될 가능성이 높으므로 첫 번째 선택이 아닙니다. ④ **5% 포도당액 정주**: 5% 포도당액은 혈관 내에서 빠르게 대사되어 실질적으로는 **자유수(Free water)**를 공급하는 효과가 있어 고나트륨혈증 교정에 이론적으로 사용할 수 있습니다. 그러나 혈압이 낮은 환자에서 순수 자유수만 주면 혈관 내 용적이 오히려 감소하여 저혈압을 악화시킬 수 있습니다. 따라서 저혈량이 동반된 고나트륨혈증에서는 0.45% 식염수와 같은 저장성 수액이 더 적절합니다. ⑤ **0.9% 식염수 정주**: 감별 포인트! 0.9% 식염수는 등장성(Isotonic) 수액으로, 혈장 나트륨 농도를 변화시키지 않습니다. 따라서 고나트륨혈증 교정 효과가 거의 없습니다. 저혈량성 쇼크 시 일시적으로 사용할 수는 있지만, 이 환자의 주된 문제(고나트륨혈증)를 해결하지 못하므로 최선의 선택은 아닙니다. **치료 알고리즘** 1. **초기 평가**: 활력징후 확인, 탈수 정도 평가, 혈청 전해질/신기능 검사. 2. **수액 선택**: 혈청 Na⁺ 농도에 따라 결정. - 고나트륨혈증(Na > 145): 0.45% 식염수 또는 5% 포도당액 (단, 저혈량 동반 시 0.45% 식염수 우선). - 정상 나트륨(Na 135-145): 0.9% 식염수 (등장성). - 저나트륨혈증(Na < 135): 0.9% 식염수 또는 3% 식염수 (증상 및 중증도에 따라). 3. **교정 속도**: 24시간 동안 Na 농도를 10-12 mEq/L 이하로만 상승(또는 하강)시키는 것을 권장합니다. 핵심 알고리즘 탈수 환자에서의 수액 선택: 1. 혈청 Na⁺ 정상 (135-145) → **0.9% 식염수** 2. 혈청 Na⁺ 높음 (>145) → **0.45% 식염수** 또는 **5% 포도당액** 3. 혈청 Na⁺ 낮음 (

임상 사례 분석 (Case Study) **환자 증례**: 위 문제의 68세 남자. 고혈압 과거력, 로사르탄 복용 중. **진단적 접근**: 탈수 및 고나트륨혈증 진단. 신기능 저하(BUN/Cr 상승) 동반 확인. **치료 계획**: 0.45% 식염수 정주 시작. 24시간 동안 나트륨 교정 속도를 10-12 mEq/L 이하로 유지하며 혈중 Na, K, BUN, Cr을 추적 관찰. 저칼륨혈증(K 3.1)도 동반되었으므로 수액에 칼륨(KCl)을 추가하여 교정합니다. 혈압과 소변량을 모니터링합니다. **주의사항**: ⚠️ 급격한 나트륨 교정 금지 → 뇌부종 유발 위험. ⚠️ 저혈량이 동반된 상태에서 5% 포도당액만 대량 투여 시 저혈압 악화 가능성. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 수액 문제가 나오면 **무조건 혈청 나트륨(Na) 수치를 확인하세요.** 그게 수액 선택의 첫 번째 기준입니다. 고나트륨혈증이면 '0.45% 식염수'를, 저나트륨혈증이면 '0.9% 식염수 or 3% 식염수'를 떠올리면 80%는 맞출 수 있습니다. 여기에 저혈량 쇼크 동반 여부(혈압, 맥박)까지 확인하면 완벽합니다."