핵심 정리 다발성 외상으로 저혈량성 쇼크가 온 환자에게 대량의 수액을 넣을 때 주의해야 할 합병증을 묻는다. 결론은 저체온증, 산증, 응고병증이 서로를 악화시키는 "치명적 삼중창"(②번)이다.
1. 치명적 삼중창이 생기는 과정 외상 환자는 출혈로 이미 체온이 떨어지기 쉽고, 여기에 실온이나 차가운 수액·혈액을 빠르게 넣으면 저체온증이 심해진다. 출혈로 조직 관류가 떨어지면 무산소 대사로 젖산이 쌓여 산증이 생기고, 생리식염수를 대량 투여하면 염소가 늘어 고염소혈증성 산증이 겹칠 수 있다. 또 수액이 혈액을 묽게 하여 혈소판과 응고인자 농도가 낮아지고, 저체온과 산증은 응고 효소의 작용을 떨어뜨려 응고병증이 생긴다. 응고가 안 되면 출혈이 계속되고, 출혈은 다시 저체온과 산증을 키우므로 세 가지가 악순환을 이룬다.
2. 정답 ② 저체온증, 산증, 응고병증 차가운 수액 + 출혈 + 혈액 희석 → 저체온·산증·응고장애가 한 묶음으로 나타난다는 점이 이 선지의 핵심이다. 그래서 대량 수액 재주입 중에는 수액을 가온해 투여하고 체온을 유지하며 응고 상태를 감시한다.
3. 선지별 분석 ① 고혈당증은 중증 외상의 스트레스 반응으로 생길 수 있지만 수액 재주입 자체로 생기는 대표 합병증은 아니고 이 문제가 묻는 상황의 핵심도 아니다. ③ 저인산혈증은 영양 재개 증후군 등에서 문제 되는 전해질 이상이며, 대량 수액이나 수혈 과정에서 먼저 떠올리는 합병증은 아니다. ④ 고나트륨혈증은 수분이 모자라거나 고장성 용액을 쓸 때 생기며, 등장성 수액을 쓰는 대량 재주입에서는 오히려 염소가 늘어나는 산증 쪽이 더 문제가 된다. ⑤ 고칼륨혈증은 저장 혈액을 대량 수혈하거나 조직 손상이 심할 때 생길 수 있어 전혀 무관하다고 할 수는 없다. 그러나 이 문제는 대량 수액 재주입에서 가장 대표적으로 함께 나타나는 합병증을 묻고 있고, 그것은 저체온·산증·응고병증이다.
4. 기억 포인트 차갑고 묽게 많이 넣으면 체온↓·산증·피가 안 멎는다로 삼중창을 한 번에 외운다.
5. 실무·국시 포인트 • 수액과 혈액은 가온기로 데워 투여하고, 담요나 보온 장치로 환자의 체온 손실을 막으며 체온을 주기적으로 잰다. • 동맥혈 가스와 응고 검사를 확인하고, 처방에 따라 혈액 제제가 필요한지 의사와 함께 판단한다. • 수액을 빨리 넣는 동안 폐부종 징후와 소변량도 함께 감시한다. • 변형: 대량 수액 시 간호사의 우선 중재로 수액 가온·보온 고르기, 삼중창 구성요소 묻기.
환자다발성 외상으로 저혈량성 쇼크 상태인 환자
상황 응급실에 도착해 정맥로를 확보하고 대량 수액을 빠르게 투여하기 시작했다.
위험• 차가운 수액을 빠르게 넣으면 체온이 더 떨어질 수 있다.• 출혈과 저관류로 산증이 생길 수 있다.• 수액으로 혈액이 묽어져 응고 능력이 떨어질 수 있다.
간호 순서• 사정: 체온, 혈압, 맥박, 출혈 양상과 동맥혈 가스·응고 검사 결과를 확인한다.• 수행: 수액을 가온해 투여하고 보온하며, 처방에 따라 혈액 제제 투여를 준비한다.• 평가: 체온 유지, 산증 호전, 출혈 감소 여부를 반복 확인하고 악화되면 보고한다.
핵심 포인트: 대량 수액 재주입 = 저체온증 + 산증 + 응고병증 삼중창 예방
치명적 삼중창 (Lethal Triad) — 중증 외상에서 저체온증, 산증, 응고병증이 서로를 악화시키며 사망 위험을 높이는 악순환이다.
희석성 응고병증 (Dilutional Coagulopathy) — 대량 수액으로 혈소판과 응고인자 농도가 낮아져 지혈 능력이 떨어지는 상태다.
수액 가온기 (Fluid Warmer) — 정맥으로 들어가는 수액이나 혈액을 체온에 가깝게 데워 저체온증을 막는 장치다.
고염소혈증성 산증 (Hyperchloremic Acidosis) — 생리식염수를 대량 투여할 때 염소가 늘어 중탄산이온이 상대적으로 줄면서 생기는 대사성 산증이다.