핵심 정리 광범위 전벽 심근경색 직후의 심한 저혈압, 빈맥, 대사성 산증, 젖산 상승, 낮은 중심정맥 산소포화도가 함께 나타난 환자에게서 쇼크의 유형을 구별하는 문제다. 결론은 심근경색으로 심장 펌프 기능이 무너진 심인성 쇼크를 의심한다는 ②번이다.
1. 쇼크의 분류와 심인성 쇼크의 기전 쇼크는 조직에 산소가 충분히 전달되지 못하는 상태이며, 원인에 따라 저혈량성, 심인성, 분포성, 폐쇄성으로 나눈다. 심인성 쇼크는 혈액량이나 혈관 상태가 아니라 심장 자체의 수축 능력 저하로 심박출량이 줄어드는 경우이고, 급성 심근경색이 가장 흔한 원인이다. 좌심실 심근이 광범위하게 손상되면 수축력이 떨어져 1회 박출량이 감소하고 혈압이 내려간다. 이에 교감신경이 활성화되어 심박수가 늘고 말초혈관이 수축하지만, 빈맥은 심근의 산소 요구량을 키우고 낮아진 혈압은 관상동맥 관류를 줄여 심근 허혈을 더 악화시키는 악순환을 만든다.
2. 제시된 검사값 읽기 • 혈압 70/40 mmHg, 맥박 140회/분: 줄어든 박출량을 심박수로 보상하려 하지만 혈압을 유지하지 못한다. • pH 7.28, HCO₃⁻ 18 mEq/L: 혈액이 산성으로 기울고 중탄산이온이 낮으므로 대사성 산증이다. PaCO₂ 32 mmHg와 호흡수 30회/분은 산증을 줄이려는 보상성 과호흡으로 볼 수 있다. • 젖산 5.0 mmol/L: 조직 저관류로 무산소 대사가 늘었다는 뜻이다. • 중심정맥 산소포화도 55%: 조직이 혈액에서 산소를 많이 뽑아 쓴 뒤라 정맥혈에 남은 산소가 적다. 산소를 실어 나르는 심박출량이 모자란 상태와 맞는다. • PaO₂ 65 mmHg: 저산소 소견이 있어 호흡 상태 평가도 함께 필요하지만, 쇼크의 유형을 가르는 결정적 근거는 아니다.
3. 정답 ② 심근경색에 의한 심인성 쇼크 원인(광범위 전벽 심근경색), 결과(저혈압·빈맥), 조직 저관류의 증거(젖산 상승, 산증), 산소 전달 부족(낮은 ScvO₂)이 한 줄로 이어진다. 심근 손상 → 박출량 감소 → 심박출량 감소 → 조직 저관류라는 흐름이 그대로 지문에 나타나므로 심인성 쇼크로 판단한다.
4. 선지별 분석 ① 저혈량성 쇼크는 출혈·탈수 등으로 순환 혈액량이 줄어들 때 생기는데, 지문에는 체액 소실의 단서가 없다. 급성 신부전은 쇼크의 원인이라기보다 저관류의 결과로 나중에 생길 수 있는 합병증이다. ③ 신경원성 쇼크는 척수 손상 등으로 교감신경 긴장이 사라져 혈관이 확장되는 쇼크로 서맥이 흔하다. 이 환자는 맥박 140회/분의 빈맥이고 척수 손상의 단서도 없다. ④ 패혈증에 의한 분포성 쇼크는 감염 단서(발열, 감염 병소 등)가 지문에 없고, 패혈성 쇼크 초기에는 심박출량이 유지되거나 늘어 ScvO₂가 낮지 않은 경우가 많다. 젖산 상승과 빈맥만으로 패혈증을 택하면 원인 단서를 놓친다. ⑤ 폐색전증에 의한 폐쇄성 쇼크도 심박출량이 줄고 저산소증이 나타날 수 있어 수치만 보면 비슷해 보인다. 그러나 이 문항에는 심전도로 확인된 광범위 전벽 심근경색이라는 더 직접적인 원인이 있고 색전을 시사하는 정보가 없어 우선 의심할 진단이 아니다.
5. 기억 포인트 흉통 + 심근경색 + 저혈압·빈맥 + 젖산↑ + ScvO₂↓ = 펌프 부전, 심인성 쇼크 원인(심장)이 보이면 혈관·혈액량 쇼크보다 먼저 떠올린다.
6. 실무·국시 포인트 • 심인성 쇼크 환자는 수액을 많이 넣으면 폐울혈이 악화될 수 있어 수액·승압제·강심제는 처방에 따라 반응을 보며 조절한다. • 심전도, 혈압, 산소포화도의 지속 감시와 시간당 소변량, 젖산 추이로 관류 회복 여부를 평가하고 변화가 있으면 즉시 보고한다. • 변형: 쇼크 유형별 맥박(빈맥/서맥)과 피부 소견 비교, 심인성 쇼크의 혈역학(심박출량 감소, 전신혈관저항 증가) 묻기.