자간전증에서 두통, 시야 장애, 상복부 통증은 중증 자간전증의 징후로, 자간증으로 진행될 위험이 높다. 따라서 간호사는 이러한 증상을 가장 먼저 사정하여 즉각적인 의료 개입이 필요한지 판단해야 한다.
심화 해설
간호학 핵심 해설
이 문제는 자간전증(Preeclampsia) 환자 간호에서 가장 시급한 사정(Assessment) 항목을 묻고 있어요. 자간전증은 임신 20주 이후에 고혈압과 단백뇨가 새롭게 발생하는 상태로, 중증으로 진행되면 자간증(Eclampsia)으로 발전해 경련을 일으킬 수 있는 매우 위험한 상황이에요.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
문제의 환자는 임신 32주, 혈압 160/100mmHg, 단백뇨 2+로 이미 중증 자간전증의 기준(수축기 혈압 ≥160mmHg 또는 이완기 혈압 ≥110mmHg)에 해당해요. 이 단계에서 간호사의 최우선 목표는 핵심! 자간증으로의 급속한 진행을 예방하고 모체와 태아의 생명을 보호하는 것이에요. 이를 위해 가장 먼저 확인해야 하는 것은 중증 자간전증의 경고 증상, 즉 자간증의 전구 증상(Prodromal symptoms)이에요.
정답 근거 (Answer Rationale)
정답인 ②번 "두통, 시야 장애, 상복부 통증 유무"는 중증 자간전증이 자간증으로 진행될 위험이 높다는 가장 중요한 임상적 징후들이에요.
- 두통(Headache): 뇌부종이나 뇌혈관 경련으로 인해 발생하며, 지속적이고 심한 두통은 경련 발작의 전조 증상이에요.
- 시야 장애(Visual disturbances): 시야가 흐리거나, 반점이 보이거나, 광시증이 나타날 수 있어요. 이는 망막 혈관 경련이나 부종, 심지어 망막 박리를 시사할 수 있어요.
- 상복부 통증(Epigastric pain) 또는 우상복부 통증: HELLP 증후군의 징후일 수 있어요. 간피막 하출혈이나 간종대를 의미하며, 매우 위험한 상태에요.
이 세 가지 증상 중 하나라도 있으면 핵심! 즉각적인 의료 개입(항고혈압제 투여, 황산마그네슘(Magnesium sulfate) 투여로 경련 예방, 분만 유도 등)이 필요하기 때문에, 간호사는 가장 먼저 이 증상들을 사정해야 해요.
오답 분석 (Distractor Analysis)
혼동 주의! 다른 선택지들은 중요하지만, 생명을 위협하는 급성 진행 위험을 판단하는 데 있어 최우선 순위가 아닙니다.
① 산소 포화도 측정을 통한 폐 기능 평가: 폐부종이 발생할 수는 있지만, 두통/시야장애/상복부통증과 같은 직접적인 자간증 전구 증상보다는 2차적인 평가에 해당해요.
③ 심전도 검사를 통한 심장 기능 평가: 자간전증에서 심장에 부담이 가는 것은 맞지만, 급성 위험을 판단하는 1차 사정 도구는 아니에요. 혈압 측정이 더 직접적인 모니터링 방법이에요.
④ 복부 초음파를 통한 태아 생체물리학적 점수: 태아 안녕을 평가하는 매우 중요한 검사이지만, 핵심! 모체의 상태가 급격히 악화되면 태아도 위험해지므로, 먼저 모체의 위험 신호를 확인하는 것이 선행되어야 해요.
⑤ 혈청 전해질 농도를 통한 신장 기능 평가: 자간전증에서 신장 기능은 중요 지표지만(단백뇨, 크레아티닌 상승), 이는 혈액 검사를 통해 확인하는 것이며, 환자가 호소하는 주관적 증상을 먼저 물어보는 간호 사정보다는 후속 조치에 해당해요.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
자간전증의 중증도 기준은 "고혈압 + 단백뇨"에 더해 다음 중 하나 이상을 포함해요: 두통/시야장애, 상복부통증, 혈소판 감소(
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
임상 시나리오 (Clinical Scenario)
"산부인과 병동에 입원한 임신 32주의 김○○님. 자간전증으로 모니터링 중이에요. 오전 간호 순회 중 "간호사님, 어제부터 머리가 지끈거리고 너무 아파요"라고 호소합니다. 혈압은 165/105mmHg로 측정되었어요."
간호 중재 전략 (Nursing Intervention)
1. 사정(Assessment): 즉시 김○○님에게 추가 증상을 사정합니다. 핵심! "눈이 침침하거나 깜빡이는 빛이 보이지 않으세요?", "명치나 윗배가 뻐근하거나 아프지 않으세요?"라고 물어보세요. 동시에 활력징후를 재확인하고, 신경학적 검사(반사 등)를 간단히 확인합니다.
2. 우선순위 설정(Priority) & 보고: 두통이 있다면 이는 중증 자간전증의 경고 증상입니다. 즉시 주치의나 수간호사에게 "자간증 전구 증상으로 의심되는 지속적 두통 호소"라고 보고합니다.
3. 간호 수행(Implementation): 의사의 처방이 내려지기 전까지도 안전 조치를 취합니다.
- 환자를 좌측와위(Left lateral position)로 편안하게 눕혀 자궁의 하대정맥 압박을 줄이고 태반 관류를 증진시킵니다.
- 환경을 차갑고 조용하게 유지하여 자극을 최소화합니다.
- 처방된 황산마그네슘(Magnesium sulfate)이 투여되고 있다면 펌프 속도와 환자 상태를 주의 깊게 관찰합니다.
4. 평가(Evaluation): 두통의 양상이 호전되는지, 새로운 증상(구토, 시야 장애)이 나타나지 않는지 지속적으로 모니터링합니다. 태아 심음도 함께 모니터링합니다.
환자 안전 및 주의사항 (Precautions)
- 황산마그네슘 중독 증상을 항상 경계하세요: 호흡 억제(
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.