A nurse is conducting a preoperative assessment on a 22-year-old client with type 1 diabetes mellitus scheduled for an orthopedic surgery this morning. Which assessment finding is the most critical priority for the nurse to report to the surgeon immediately?

The presence of ketones in urine combined with significantly elevated blood glucose indicates diabetic ketoacidosis (DKA), a life-threatening condition that requires immediate intervention and would contraindicate elective surgery.

看護学のコア解説 この問題は、1型糖尿病 (Type 1 Diabetes Mellitus)の患者における周術期管理 (Perioperative management)と、緊急性の高い合併症のアセスメントについて問うています。特に、ここがポイント！ 手術前の絶対的禁忌となりうる糖尿病性ケトアシドーシス (Diabetic Ketoacidosis, DKA)の兆候をいち早く見抜くことが、看護師の重要な役割です。 重要概念の分析 (Key Concept) 1型糖尿病は、膵臓のβ細胞が破壊され、インスリンが絶対的に欠乏する状態です。手術という身体的ストレスは、カテコラミンやコルチゾールなどのストレスホルモンを分泌させ、これらはインスリンの作用に拮抗し、血糖値を上昇させます。さらに、インスリン不足が続くと、体はエネルギーを得るために脂肪を分解し始め、その過程でケトン体 (Ketone bodies)が産生されます。これが血液中に蓄積すると代謝性アシドーシスを引き起こし、DKAという緊急事態に陥ります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解である選択肢③「尿中ケトン体陽性、血糖値350 mg/dL」は、DKAの典型的な所見です。ここがポイント！ 血糖値が350 mg/dL (19.4 mmol/L)と著明に高く、かつ尿中にケトン体が検出されることは、インスリン作用の著しい不足と脂肪分解の亢進を示す決定的な証拠です。DKAは、意識障害、脱水、電解質異常（特にカリウムの異常）、さらには死に至る可能性のある重篤な状態であり、選択的（待機的）手術は直ちに延期または中止し、DKAの治療を最優先する必要があります。 したがって、看護師が外科医に直ちに報告すべき「最も重要な優先事項」となります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、管理が必要ではあるものの、手術を直ちに中止させるほどの緊急性はありません。 ① 血糖値180 mg/dL：術前のストレス下では比較的よく見られる上昇です。通常、速効型インスリンのスライディングスケールなどで管理され、手術継続の判断材料にはなりません。 ② HbA1c 8.5%：これは過去1〜2ヶ月間の血糖コントロールの平均を示す指標であり、8.5%はコントロール不良（目標は通常7.0%未満）であることを示します。長期的なリスク因子ではありますが、現在の急性の代謝異常を示すものではなく、手術を直ちに中止する根拠にはなりません。 ④ 血圧150/90 mmHg：これは高血圧 (Hypertension)の所見ですが、若年者では術前の緊張（白衣高血圧）による一過性の上昇も考えられます。DKAのような生命を脅かす緊急事態と比較すると、優先度は明らかに低くなります。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・高浸透圧高血糖状態 (Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)：主に2型糖尿病でみられる、極度の高血糖と高度の脱水を特徴とする別の糖尿病性緊急症。ケトアシドーシスは通常伴いません。 ・術前管理の目標：血糖値はおおむね150-200 mg/dL (8.3-11.1 mmol/L)程度にコントロールすることが望ましいとされています。
概念のまとめ ・糖尿病性ケトアシドーシス (DKA)：1型糖尿病の急性合併症。インスリン絶対的不足→高血糖＋ケトン体産生→代謝性アシドーシス。 ・術前評価の優先順位：生命の危機に直結する状態（DKA、重度の電解質異常、急性心筋梗塞など）の有無を最優先でアセスメントする。 ・尿中ケトン体検査：簡便で迅速にDKAのリスクをスクリーニングできる重要な検査。
一目で比較！

状態	主な病態	特徴的な所見	緊急性
糖尿病性ケトアシドーシス (DKA)	インスリン絶対的不足。脂肪分解→ケトン体産生。	高血糖、尿中・血中ケトン体陽性、代謝性アシドーシス（動脈血ガス分析でpH低下）。	極めて高い（手術禁忌）
高浸透圧高血糖状態 (HHS)	相対的インスリン不足。極度の高血糖と脱水。	著明な高血糖（600mg/dL以上）、高浸透圧、ケトーシス軽微またはなし。	高い
術前ストレス性高血糖	ストレスホルモンによるインスリン拮抗。	軽度〜中等度の高血糖。ケトン体陰性。	低い（管理は必要）

解剖生理と薬理のポイント ・インスリンの役割：血糖を細胞内に取り込み、エネルギーとして利用させる。同時に、脂肪分解とケトン体産生を抑制する。 ・DKAの治療の三本柱：① 輸液（脱水の補正）、② インスリン持続静注（血糖是正とケトン体産生抑制）、③ カリウム補充（インスリン投与により細胞内にカリウムが移動し、低カリウム血症を来すため）。
暗記のコツとゴロ合わせ ・DKAの三大徴候を覚えよう：「高血糖・ケトン体・アシドーシス」。
・手術前の絶対的禁忌を思い出すキーワード：「ケトン体が出たら、ストップ！」
国試頻出ポイント 糖尿病の術前管理は頻出テーマです。「最も優先すべきアセスメント」「直ちに医師に報告すべき所見」「手術を延期すべき状態」という形で問われます。DKAの所見（高血糖＋ケトン体）とその緊急性を確実に押さえましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「術前の糖尿病患者」という設定でも、
1. 症状や検査値から「どの合併症が疑われるか」を問うパターン。
2. 疑われる合併症に対して「看護師が最初に取るべき行動」を問うパターン（例：医師に報告、バイタルサイン測定、血糖測定など）。
3. DKA治療中の患者の「観察項目」や「与薬管理（インスリン持続静注の注意点など）」を問うパターン。
と、様々な角度から出題されます。基本の病態を理解していれば応用が効きます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 整形外科病棟で、22歳の1型糖尿病患者Aさんが、午前中の膝関節鏡手術を予定しています。前日夜から絶食となっています。術前のバイタルサイン測定と尿検査を実施したところ、尿試験紙でケトン体が「++」、血糖値は350 mg/dLでした。Aさんは「なんだか喉が渇くし、体がだるい」と訴えています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時アセスメントと報告：バイタルサイン（特に呼吸数、脈拍、血圧、意識レベル）を確認します。同時に、直ちに主治医（外科医）と糖尿病専門医または当直医に、「血糖値350、尿ケトン体陽性、倦怠感と口渇あり。DKA疑い」と状況を伝えます。 2. 安全確保と患者説明：Aさんに「今の体の状態では手術が危険な可能性があるため、まずは血液の状態を詳しく調べて治療する必要があります」と落ち着いて説明します。手術室への移送は中止します。 3. 医師の指示待ちと準備：医師から指示があるまで、経口摂取は継続禁止とします。DKA治療のための準備を始めます：
- 大量の輸液とインスリン持続静注のための2本の末梢ライン確保（または中心静脈カテーテル準備）。
- 動脈血ガス分析、電解質（特にカリウム）、血糖、ケトン体の血液検査の採血準備。
- 心電図モニターの装着準備。 4. 継続的モニタリング：治療開始後は、血糖値（1時間毎など）、バイタルサイン、意識レベル、尿量、電解質（特にカリウム）を厳密にモニタリングします。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・DKA治療中の最大のリスクの一つは、混同注意！ 急激な血糖降下に伴う低血糖と、インスリン投与に伴う急激な低カリウム血症です。血糖値は急激に下げすぎず、250 mg/dL程度を目標にすることが多いです。カリウム値は頻回にチェックし、補充指示に細心の注意を払います。 ・患者の意識レベルが変化した場合は、低血糖も疑いつつ、DKAによるアシドーシスや脳浮腫の可能性も考慮します。
看護処置と与薬フロー DKA疑い時の初期対応フロー
1. 異常所見の発見（高血糖＋尿ケトン体＋症状）
2. バイタルサイン・意識レベルの確認
3. → 医師へ直ちに報告 ← (最も重要な看護判断)
4. 医師の指示を待ち、検査・治療の準備
5. 患者・家族への説明と不安の軽減
先輩看護師からの一言 「術前のルーチン検査やアセスメントは、時に患者さんの“隠れた緊急事態”を発見する重要な機会です。1型糖尿病の患者さんで『血糖が高いな』と思ったら、必ず尿ケトン体もチェックする習慣をつけましょう。たった1分の検査が、重大な合併症を未然に防ぎ、患者さんの命を守ることにつながります。国家試験でも、『報告』という看護師の能動的な行動が正解になることが多いですよ！」