A 58-year-old client with type 2 diabetes mellitus is scheduled for an exploratory laparotomy in 2 hours due to suspected bowel obstruction. The client has been NPO since midnight and typically takes metformin 1000 mg twice daily and glipizide 10 mg once daily. Current vital signs are: BP 142/88 mmHg, HR 96 bpm, RR 20/min, T 99.2°F (37.3°C). Blood glucose level is 180 mg/dL. The anesthesiologist has ordered to hold all oral diabetic medications preoperatively. What is the nurse's priority action?

Diabetic clients undergoing surgery require careful glucose management. With oral medications held and blood glucose elevated at 180 mg/dL, insulin coverage is needed to prevent perioperative hyperglycemia complications.

看護学のコア解説 この問題は、周術期 (Perioperative period)における2型糖尿病 (Type 2 diabetes mellitus)患者の血糖管理の優先順位について問うています。特に、経口血糖降下薬 (Oral hypoglycemic agents)の術前中止と、それに伴う高血糖への対応が焦点です。

重要概念の分析 (Key Concept)
手術前は、絶飲食 (NPO: Nothing by mouth)と経口薬の中止により、通常の血糖コントロールが崩れやすくなります。特にメトホルミン (Metformin) は、混同注意！ 術中の低酸素状態や腎血流低下時に乳酸アシドーシス (Lactic acidosis)のリスクを高めるため、術前の中止が原則です。一方、スルホニル尿素薬 (Glipizide) は作用時間が長く、絶飲食下で投与すると持続的な低血糖 (Hypoglycemia)を引き起こす危険があります。したがって、両薬剤の中止は適切な指示です。

正解の根拠 (Answer Rationale)
ここがポイント！ 問題の状況では、薬剤は中止されていますが、血糖値は180 mg/dLと高値です。術前・術中の高血糖は、創感染 (Surgical site infection)のリスク増加、創傷治癒の遅延、電解質異常などを引き起こし、患者の転帰を悪化させます。看護師は、医師の指示で経口薬が中止された後も、患者の安全を守るために異常なデータに対して積極的に行動する責任があります。血糖値180 mg/dLは、インスリンによる介入を検討すべき値です。したがって、優先すべき行動は、インスリン補充療法 (Insulin coverage)について医師と協議することです。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
①「患者の定時の朝のメトホルミンとグリピジドを予定通り投与する」：混同注意！ 麻酔科医が術前にすべての経口糖尿病薬を中止するよう指示しています。この指示に反して投与することは、患者の安全を脅かす重大なエラーです。メトホルミンの術中投与は禁忌に近いリスクです。
③「手術まで血糖値を4時間ごとにモニタリングし続ける」：モニタリングは重要ですが、180 mg/dLという現在の高血糖に対しては受動的すぎます。手術まで2時間しかない状況では、積極的な介入を検討する必要があります。
④「血糖上昇を記録し、手術準備を進める」：記録は必須ですが、これも受動的な対応です。異常値を記録しただけで何の介入も行わないことは、看護実践の標準 (Standard of nursing practice)に反します。看護師は評価したデータに基づき、必要に応じて他職種と連携する役割があります。

関連概念の整理 (Related Concepts)
周術期の血糖管理目標は、通常、140-180 mg/dLの範囲に保つことが推奨されています。インスリン療法は、持続皮下インスリン注入 (CSII) や分注など、状況に応じて柔軟に選択されます。また、絶飲食下でも、必要に応じてブドウ糖含有輸液が併用されることがあります。 概念のまとめ ・周術期の経口血糖降下薬：メトホルミン（乳酸アシドーシスリスク）とスルホニル尿素薬（持続性低血糖リスク）は原則中止。
・術前高血糖のリスク：創感染、治癒遅延、電解質異常。
・看護師の役割：医師の指示を単に実行するだけでなく、異常データに対して積極的にアセスメントし、必要な介入について提案・連携する。 一目で比較！

薬剤	作用機序	術前中止の理由	術中の主なリスク
メトホルミン (Metformin)	肝臓の糖新生抑制、末梢のインスリン感受性向上	乳酸アシドーシスのリスク増加	低酸素・低血圧下での乳酸産生増加
グリピジド (Glipizide)	膵β細胞を刺激しインスリン分泌促進	作用時間が長く、絶飲食下で持続性低血糖を起こす	術中の低血糖（発見・対応が困難）
インスリン (Insulin)	直接的に血糖を細胞内に取り込ませ、血糖値を下げる	中止ではなく、投与法・用量の調整が必要	急速な低血糖、カリウム低下

解剖生理と薬理のポイント ・乳酸アシドーシス (Lactic acidosis)：メトホルミンは主に肝臓で代謝されずに腎臓から排泄されます。腎血流が減少する術中・術後は薬剤が蓄積し、細胞のミトコンドリアでの酸化的代謝を阻害して乳酸産生を増加させます。これが重篤な代謝性アシドーシスを引き起こします。
・インスリン (Insulin)：周術期のストレス（手術侵襲、絶飲食、不安）により、コルチゾールやカテコラミンなどのストレスホルモン (Stress hormones)が分泌され、インスリン抵抗性が増加します。そのため、経口薬だけではコントロールが難しく、インスリン療法が必要となることが多いです。 暗記のコツとゴロ合わせ ・「メトホルミン、術前はストップ！乳酸で酸っぱい思いするよ」：メトホルミンと乳酸アシドーシスを結びつけます。
・「スルホニル尿素、長く効く、ご飯なしでは低血糖一直線」：作用時間の長さと絶飲食下の危険性を強調します。
・周術期血糖目標「イチヨー、イチハチマル」：140-180 mg/dLを覚えます。 国試頻出ポイント 周術期管理では、「薬剤の中止指示」「絶飲食」「現在の異常検査値」の3つがセットで出題されることが非常に多いです。看護師が次に取るべき「優先行動」を問うパターンをしっかり押さえましょう。正解は、「医師への報告・連携」「患者の安全を最優先した介入の提案」になることがほとんどです。 国試出題パターンの変化に注意！ 同じ周術期糖尿病管理でも、
1. 症状や検査値から「どの薬剤を中止すべきか」を問う問題。
2. 本問のように「看護師の優先行動」を問う問題。
3. インスリン療法開始後、「低血糖の症状と看護師の対応」を問う問題。
と、段階を追って出題される可能性があります。一連の流れを理解しておくことが重要です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
あなたは外科病棟の看護師です。開腹術を2時間後に控えた58歳の糖尿病患者を受け持ちました。指示通り経口薬は中止され、血糖値は180 mg/dLです。患者は「手術が心配で昨夜からあまり眠れなかった」と話しています。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント：血糖値180 mg/dLの他に、高血糖の症状（口渇、多尿、倦怠感）や、ストレス・不安の程度を観察します。バイタルサインも継続的にモニタリングします。
2. 連携と計画：麻酔科医または主治医に連絡し、「経口薬中止指示遵守、現在血糖180 mg/dL、手術まで2時間。インスリン補充（スライディングスケールなど）の指示をいただけますか？」と具体的に状況を伝え、指示を仰ぎます。
3. 実施：医師の指示に基づき、インスリンを投与します。投与後は、低血糖症状（発汗、動悸、振戦、意識レベルの変化）に注意しながら、手術前の適切なタイミング（例：30分後）で血糖値を再測定します。
4. 患者教育と安心感の提供：「手術前は血糖が上がりやすいことがあります。インスリンで安全な範囲に調整しますのでご安心ください」と説明し、不安を軽減します。
5. 評価：インスリン投与後の血糖値が目標範囲（140-180 mg/dL）に近づいているかを評価し、手術室看護師に血糖値と投与したインスリン量を確実に引き継ぎます。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・インスリン投与時は、必ずダブルチェック (Double-check)を行い、誤投与を防止します。
・絶飲食中でも、低血糖時には医師の指示に基づきブドウ糖液の投与など速やかな対応が必要です。低血糖対策の物品をベッドサイドに準備しておきます。
・メトホルミンは通常、術後も腎機能が安定するまで再開されません。退院指導の際のポイントとして覚えておきましょう。 看護処置と与薬フロー 周術期インスリン補充の流れ（例：スライディングスケール）
1. 医師の指示（例：血糖150-200 mg/dL → レギュラーインスリン 2単位皮下注）を確認。
2. インスリン製剤（種類、濃度）、注射器、消毒用具を準備。
3. 患者確認（名前、生年月日）とインスリン製剤のラベル確認をダブルチェック。
4. 正確な単位を吸い上げ、皮下注射（通常は腹部）を実施。
5. 投与時間、投与量、投与前血糖値を記録。
6. 指示された時間後に血糖値を再測定し、効果と副作用（低血糖）を評価・記録。 先輩看護師からの一言 「看護師は、医師の指示を“盲目的に”実行するロボットではありません。『この指示で患者さんは本当に大丈夫？』と常に考え、疑問があれば確認し、不足があれば提案する、患者さんの最前線のアドボケート（擁護者）です。この問題のように、『指示は守った、でも新たな問題（高血糖）が発生した』という状況は日常茶飯事。そこで“記録して終わり”ではなく、“次に何をすべきか”を考え行動できるかが、プロフェッショナルな看護師の分かれ道です。国試勉強でも、『なぜこの行動が優先なのか？』を深く考えるクセをつければ、臨床でも必ず活きる力になりますよ！」