A nurse is caring for a diabetic client who is scheduled for major abdominal surgery in the morning. The client's preoperative blood glucose is 180 mg/dL, and the surgeon has ordered to proceed with surgery. What is the most appropriate nursing intervention at this time?

Preoperative management of diabetic clients requires careful coordination between nursing and medical teams to prevent both hyperglycemia and hypoglycemia during surgery.

看護学のコア解説 この問題は、糖尿病 (Diabetes mellitus)患者の周術期管理 (Perioperative management)における看護師の役割と優先すべき介入について問うています。特に、術前血糖値 (Preoperative blood glucose)が180 mg/dLと高値である状況下での適切な対応が焦点です。

重要概念の分析 (Key Concept)
糖尿病の周術期管理の目標は、厳格な血糖コントロール (Strict glycemic control)と術中・術後の代謝性合併症の予防 (Prevention of perioperative metabolic complications)です。血糖値が高すぎると（180 mg/dL以上）、創部感染 (Surgical site infection) や創傷治癒遅延 (Delayed wound healing) のリスクが高まります。一方で、絶食状態や手術ストレス、麻酔薬の影響により、低血糖 (Hypoglycemia)のリスクも存在します。看護師は、医師の指示に基づきながらも、患者の安全を守るために必要な情報を収集し、明確な指示がない場合は積極的に確認することが求められます。

正解の根拠 (Answer Rationale)
正解は②「医師に連絡し、インスリン管理と血糖モニタリングのプロトコルを明確にする」です。ここがポイント！ 患者は通常の朝のインスリン投与量を術前にそのまま使用すべきか、調整が必要か、また術中の血糖モニタリングの頻度はどうするかなど、明確な指示がありません。看護師は独立した判断で投薬を変更したり、食事を与えたりすることはできません。患者の安全を最優先に、医師の指示を明確化する (Clarify physician's orders)ことが、最も適切で安全な看護介入です。これにより、患者固有の状況（手術の種類、糖尿病のタイプ、通常の治療レジメンなど）に合わせた個別化された管理計画が確立されます。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ①「処方通りに患者の通常の朝のインスリン量を投与する」：絶食状態で通常量のインスリンを投与すると、術中の深刻な低血糖を引き起こす危険性が非常に高くなります。通常の朝食を摂取している前提のインスリン量は、絶食下では適切ではありません。
③「外科的処置が終了するまで全てのインスリンを保留する」：インスリンを完全に保留すると、手術ストレスによる血糖上昇を抑制できず、術前から既に高い血糖値がさらに上昇し、高血糖性昏睡 (Hyperglycemic coma) やケトアシドーシス (Diabetic ketoacidosis) のリスクを高めます。
④「術中の低血糖を防ぐために患者に軽食を与える」：混同注意！ 手術前は原則絶飲食 (NPO: Nil Per Os)です。麻酔中の誤嚥 (Aspiration) のリスクを著しく高めるため、看護師の判断で食事を与えることは絶対に禁忌です。

関連概念の整理 (Related Concepts)
周術期の血糖コントロール目標は、一般的に140-180 mg/dLの範囲が推奨されます。インスリン療法には、持続皮下インスリン注入 (CSII) や持続静脈内インスリン注入など様々な方法があり、手術の規模や患者の状態によって選択されます。看護師は、血糖値の変動とともに、電解質（特にカリウム）のバランスにも注意を払う必要があります。
概念のまとめ ・周術期の糖尿病管理：高血糖（感染・治癒遅延）と低血糖（意識障害）の両方を予防。
・看護師の役割：明確でない指示は必ず確認。独立した投薬・食事の変更は禁止。
・術前絶飲食 (NPO) の原則：麻酔中の誤嚥予防のため厳守。
一目で比較！

状況	リスク	看護師の不適切な行動例
絶食 + 通常量インスリン投与	重度の低血糖	選択肢①
絶食 + インスリン完全保留	重度の高血糖・ケトアシドーシス	選択肢③
術前の飲食	麻酔中誤嚥	選択肢④

解剖生理と薬理のポイント ・手術ストレス：交感神経系の活性化により、コルチゾール (Cortisol)、カテコールアミン (Catecholamine)、グルカゴン (Glucagon)などの抗インスリン作用ホルモンが分泌され、インスリン抵抗性が増大し血糖値が上昇します。
・絶食状態：肝臓のグリコーゲン分解と糖新生が促進されます。
・インスリン作用：血糖を細胞内に取り込ませ、同時にカリウムを細胞内に移行させる作用もあるため、投与時は低カリウム血症にも注意。
暗記のコツとゴロ合わせ 「術前の糖尿、指示あやふやなら確認が一番！」
「NPOは誤嚥防止の鉄則。インスリンは自己判断で変えるな！」
国試頻出ポイント 糖尿病の周術期管理は頻出テーマです。「術前血糖値が高いとき」「絶食状態でのインスリン調整」「術中の低血糖予防」の3点セットで出題されます。看護師が「医師に確認する」という行動が正解になるパターンが非常に多いです。
国試出題パターンの変化に注意！ 基本は「最も適切な看護師の行動は？」ですが、応用問題では「インスリン持続静脈内注入の滴下数の計算」や、「術後に出現した症状（発汗、動悸、意識レベルの変化）から低血糖を疑い、直ちに血糖測定と医師への報告を行う」といった、アセスメントと即時介入を組み合わせた問題も出題されます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
あなたは外科病棟の看護師です。糖尿病（インスリン療法中）のAさん（65歳）は、午前中に大腸癌の根治手術を予定しています。朝6時、術前バイタルサイン測定時に血糖値をチェックしたところ210 mg/dLでした。医師の指示書には「手術施行」としか書かれておらず、インスリンに関する具体的な指示はありません。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント (Assessment)：Aさんの普段の血糖コントロール状況、使用しているインスリンの種類と時間、最終飲食時間、現在の自覚症状（口渇、多尿、倦怠感など）を確認します。
2. 報告と確認 (Reporting and Clarification)：ここがポイント！ 直ちに手術を担当する外科医または麻酔科医に連絡します。「術前血糖が210 mg/dLです。通常の朝のインスリン（例：レベミル10単位）を投与すべきでしょうか、それとも調整が必要ですか？また、術中の血糖モニタリングはどのように行いますか？」と具体的に確認します。
3. 実施 (Implementation)：医師から「通常量の半量を皮下注射し、術中は1時間毎に血糖をチェックする」などの指示が出たら、それを正確に実施します。インスリン投与後は、低血糖症状に注意して観察を続けます。
4. 患者教育 (Patient Education)：Aさんに、絶食の理由と、血糖管理のために頻回に採血することを説明し、安心してもらいます。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・絶飲食 (NPO) の徹底：水を含む一切の経口摂取を管理します。看護師が自己判断でキャンディーやジュースを与えることは厳禁です。
・低血糖モニタリング：インスリン投与後は、冷汗、振戦、動悸、意識レベルの変化に常にアンテナを張ります。術中は観察が難しいため、バイタルサインの変化（特に脈拍増加）にも注意します。
・記録 (Documentation)：確認した医師の名前、時刻、具体的な指示内容、実施したケア、その後の血糖値と患者の状態を正確に記録します。
看護処置と与薬フロー 1. 指示の曖昧さを発見
2. → 直ちに医師に電話で確認（「誰に」「何を」確認したか明確に）
3. → 明確な指示を受領（可能なら書面で）
4. → 指示に基づきインスリン調整投与（例：半減、超速効型インスリンの少量など）
5. → 投与後15-30分毎のバイタル・血糖モニタリング
6. → すべての経過を正確に記録
先輩看護師からの一言 「看護は単に医師の指示を実行するだけでなく、患者さんの最前線の守り手になることです！臨床では、指示書に書かれていない『空白』や『あいまいさ』を見逃さないことが、重大なインシデントを防ぐ第一歩です。糖尿病の患者さんが手術を受ける時は、血糖という『見えないリスク』を私たち看護師がしっかり管理しているという安心感を与えることも、立派な看護ケアですよ。国試の勉強も、『この場面で何が一番危険か？』を考えながら進めると、自然と正解が選べるようになります！」