看護学のコア解説
この問題は、
2型糖尿病 (Type 2 diabetes mellitus)患者の
周術期管理 (Perioperative management)における看護師の優先度の高い判断について問うています。特に、絶飲食(NPO)状態と術前の血糖値管理のリスクに焦点を当てています。
重要概念の分析 (Key Concept)
糖尿病患者が手術を受ける際、
ここがポイント！ 最も重要な目標は、
術中・術後の低血糖 (Intraoperative and postoperative hypoglycemia)を予防することです。なぜなら、低血糖は意識障害、けいれん、さらには心臓イベントを引き起こす可能性があり、麻酔中は自覚症状に気づけないため、特に危険だからです。一方で、高血糖も創傷治癒の遅延や感染リスクを高めますが、緊急性という点では低血糖に比べリスクが低いと判断されます。問題の状況では、前夜に長効型インスリンを投与し、絶飲食状態が続いているため、体内のインスリン作用が持続しているにもかかわらず、グルコースの摂取がない状態です。これは
低血糖のリスクが非常に高い状態です。血糖値180 mg/dLは高めですが、絶飲食下では時間の経過とともに急激に低下する可能性があります。
正解の根拠 (Answer Rationale)
正解の④「医師に連絡し、インスリンカバレッジと血糖モニタリングの指示を得る」が最優先です。その理由は以下の通りです。
1.
患者の安全確保: 現在の血糖値だけでなく、絶飲食とインスリン作用の持続という「状況」を総合的にアセスメントしています。看護師の判断だけで対応を決定するのではなく、
医師との協働 (Collaboration)を通じて、術前・術中・術後の血糖管理計画（スライディングスケールなど）を確立することが必要です。
2.
継続的なモニタリングの必要性: 術前から術後まで、頻回な血糖チェックが必要です。そのための指示を得ることが、安全な周術期管理の基盤となります。
3.
柔軟な対応: 血糖値180 mg/dLは手術を直ちに中止するレベルではありませんが、放置すべきでもありません。医師と相談することで、状況に応じた適切な介入（少量のインスリン投与や、輸液によるグルコース補充など）が可能になります。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！
①「処方通りに朝の通常インスリンを投与する」: これは絶対に避けるべき行動です。患者はNPO状態であり、食事に合わせたインスリンを投与すると、確実に重度の低血糖を引き起こします。通常のインスリンスケジュールは、食事摂取を前提としています。
②「高血糖のため、直ちに外科医に連絡して手術を中止するよう伝える」: 血糖値180 mg/dLは、緊急手術でない限り、手術を中止するほどの高血糖ではありません。高血糖は管理可能な問題です。この選択肢は、血糖値の解釈を誤り、過剰な対応を示しています。
③「血糖値は手術に許容範囲であるため、術前準備を継続する」: 血糖値そのものは許容範囲かもしれませんが、
低血糖への進行リスクという最も重要な危険因子を見落としています。看護師は「現在の数値」だけでなく、「今後起こりうるリスク」を予測して行動する必要があります。
関連概念の整理 (Related Concepts)
・
スライディングスケール (Sliding scale): 測定した血糖値に応じて、速効型インスリンを投与する方法。周術期の血糖管理でよく用いられます。
・
ストレス性高血糖 (Stress-induced hyperglycemia): 手術という身体的ストレスにより、コルチゾールやカテコラミンなどのストレスホルモンが分泌され、インスリン抵抗性が増し、血糖値が上昇する現象。問題の患者の高血糖の一因と考えられます。
概念のまとめ
・周術期の糖尿病患者管理の最優先目標は「低血糖の予防」。
・絶飲食(NPO)状態では、食事に合わせたインスリンは投与しない。
・血糖値は単独で判断せず、患者の状況（絶飲食時間、投与薬剤、症状）と合わせてアセスメントする。
・安全のためには、医師との協働と継続的な血糖モニタリングの計画立案が必須。
一目で比較！
| 状況 | リスク | 看護師の優先アクション |
|---|
| 糖尿病、絶飲食、インスリン投与歴あり | 低血糖 (緊急性高) | 血糖頻回測定、医師へ報告・指示あおぎ、低血糖対策準備 |
| 糖尿病、食事摂取可能 | 食後高血糖 | 通常のインスリン投与と食事管理 |
| 非糖尿病、術前ストレス | 一過性のストレス性高血糖 | 経過観察（通常は管理不要） |
解剖生理と薬理のポイント
・
長効型インスリン (Long-acting insulin)（例：グラルギン、デテミル）は、基礎インスリン分泌を補い、24時間にわたり持続的に作用します。絶飲食下でもその作用は持続するため、グルコース摂取がないと低血糖リスクが持続します。
・手術侵襲によるストレス反応では、グルカゴン、コルチゾール、カテコラミンが分泌され、肝臓での糖新生を促進し高血糖を招きます。これが「ストレス性高血糖」のメカニズムです。
暗記のコツとゴロ合わせ
「NPOの糖尿、インスリンはストップ、血糖はこまめにチェック！」
絶飲食(NPO)状態の糖尿病患者には、食事に合わせたインスリンは投与せず（ストップ）、代わりに頻回な血糖モニタリングが必要、という原則をまとめたゴロです。
国試頻出ポイント
「糖尿病患者の周術期管理」は超頻出テーマです。特に「絶飲食状態でのインスリン対応」「低血糖 vs 高血糖のリスク優先度」「スライディングスケールの理解」がセットで問われます。常に「患者の安全（低血糖予防）が最優先」という視点で選択肢を選びましょう。
国試出題パターンの変化に注意！
同じ「術前の糖尿病患者」という設定でも、
1. 血糖値が
60 mg/dL（明らかな低血糖）の場合 → 直ちにブドウ糖投与などの低血糖治療が最優先アクション。
2. 血糖値が
350 mg/dL（著明な高血糖）でケトアシドーシスの症状ありの場合 → 手術延期やインスリン持続静注開始の報告が優先。
3. 本問題のように「中程度の高血糖だが低血糖リスクが高い」場合 → 医師への報告と管理計画の策定が優先。
このように、単なる「血糖値の数字」ではなく、「背景にある病態生理的リスク」に基づいて看護判断が変わる点を押さえることが重要です。