看護学のコア解説
この問題は、
糖尿病 (Diabetes mellitus)患者の
術前管理 (Preoperative management)における、
緊急性の高い異常所見の優先順位付けと判断について問うています。特に、
糖尿病性ケトアシドーシス (Diabetic Ketoacidosis, DKA)の徴候を認識し、それが手術の禁忌となることを理解することが核心です。
重要概念の分析 (Key Concept)
ここがポイント！ 糖尿病患者が
選択的 (elective)手術を受ける場合、術前の血糖コントロールは極めて重要です。なぜなら、重度の高血糖や代謝異常は、手術中の麻酔リスク、創傷治癒の遅延、感染症リスクを著しく高めるからです。中でも、
DKAは内科的緊急事態であり、これを放置して手術を行うことは生命の危機に直結します。DKAの状態では、身体は重度の脱水、電解質異常、代謝性アシドーシスに陥っており、手術ストレスによってさらに悪化するため、手術は延期または中止となります。
正解の根拠 (Answer Rationale)
正解の①「血糖値380 mg/dL、尿中ケトン体陽性」は、
DKAの典型的な徴候を示しています。
1.
血糖値:
380 mg/dLは、
空腹時血糖正常値 70-110 mg/dLを大きく上回る重度の高血糖です。
2.
尿中ケトン体: インスリン作用不足により、体が脂肪を分解してエネルギーを得る過程で産生されるケトン体が尿中に排泄されています。これは、身体が
ケトーシス (Ketosis)、さらには
ケトアシドーシス (Ketoacidosis)の状態にあることを示唆する重要な所見です。
この組み合わせは、
直ちに外科医に報告し、手術の中止または延期、およびDKAの治療開始を検討する必要がある最優先の異常所見です。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ 他の選択肢は、糖尿病管理において重要ではありますが、
「直ちに外科医に報告すべき最優先事項」という観点では①に劣ります。
② 血圧150/90 mmHg、軽度の末梢浮腫: 高血圧と浮腫は管理が必要ですが、これら単独では緊急手術中止の絶対的指標にはなりません。糖尿病性腎症の可能性も考えられますが、DKAほどの即時的な生命危機を示すものではありません。
③ HbA1c 9.2% (先週の記録):
HbA1c (Hemoglobin A1c)は過去1〜2ヶ月の平均血糖値を反映する指標です。
9.2%は血糖コントロールが不良（目標は通常7.0%未満）であることを示し、手術リスクが高いことを意味します。しかし、これは「過去」のコントロール状態を示すものであり、
「現在」の急性代謝異常を示す①とは緊急性が異なります。外科医への情報提供は必要ですが、「直ちに報告」の最優先事項とは言えません。
④ 空腹時血糖180 mg/dL、ケトン体陰性: これは明らかな高血糖ですが、ケトン体が検出されていない点が①と決定的に異なります。術前の血糖調整（インスリン調整など）は必要ですが、DKAのような緊急事態ではありません。
関連概念の整理 (Related Concepts)
・
高浸透圧高血糖状態 (Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS): 2型糖尿病で起こりやすい別の高血糖緊急症。著明な高血糖と高度の脱水が特徴で、ケトーシスは通常軽度または認められません。これも手術の禁忌となります。
・術前管理の原則: 糖尿病患者の術前管理では、血糖値の安定化、脱水・電解質異常の是正、感染徴候の有無の確認が基本です。
概念のまとめ
・
糖尿病性ケトアシドーシス (DKA)は、高血糖、ケトーシス、代謝性アシドーシスを特徴とする内科的緊急事態。
・選択的手術前の糖尿病患者で、
「高血糖 + ケトン体陽性」の所見は、手術中止/延期を考慮すべき最優先報告事項。
・HbA1cは長期コントロールの指標、血糖値は現在の状態の指標。緊急性の判断には「現在の血糖値とケトン体」が重要。
一目で比較！
| 評価項目 | 緊急性が高い (直ちに報告・介入が必要) | 緊急性は低いが管理が必要 |
|---|
| 血糖関連 | 血糖 >250-300 mg/dL かつ 尿中/血中ケトン体陽性 (DKA疑い) | 高血糖のみ、または不良なHbA1c |
| 循環器関連 | 著明な高血圧(例: >180/120)、胸痛、呼吸困難 | 中等度の高血圧、軽度浮腫 |
| 報告の優先度 | 生命に関わる急性代謝異常 | 慢性の管理不良または軽微な異常 |
解剖生理と薬理のポイント
・
インスリン (Insulin)の役割: 血糖を細胞内に取り込み、エネルギーとして利用させる。不足すると、代わりに脂肪が分解され、
ケトン体 (Ketone bodies)（アセトン、アセト酢酸、β-ヒドロキシ酪酸）が産生される。
・DKAの病態: インスリン不足 → 高血糖・グルコース尿（浸透圧利尿による脱水）＋ 脂肪分解・ケトン体産生増加 → 代謝性アシドーシス。
暗記のコツとゴロ合わせ
「ケトン出たら、コト大きい！」
術前の糖尿病患者で「尿中ケトン体陽性」は、DKAのサイン。手術をストップさせる「コト（事態）」が大きいことを意味します。高血糖だけなら調整可能だが、ケトン体がプラスされると緊急度が一気に上がると覚えましょう。
国試頻出ポイント
「直ちに報告すべき所見」「最優先の看護行動」を問う問題は頻出です。糖尿病患者の術前・術後管理は重要なテーマ。DKAとHHSの鑑別、およびそれぞれの特徴的な検査所見（血糖値、浸透圧、ケトン体、アシドーシスの有無）も合わせて押さえておきましょう。
国試出題パターンの変化に注意！
同じ「糖尿病患者の術前管理」というテーマでも、
1. 発見した所見から「優先度が高いもの」を選ばせる（今回の問題）。
2. 看護師が取るべき「最初の行動」を選ばせる（例：主治医に報告する、経口摂取を中止する、血糖を再測定する）。
3. DKAが疑われる患者への「適切な看護ケア」を選ばせる（例：輸液ラインの確保、バイタルサインの頻回モニタリング）。
このように、知識の応用の仕方が変わります。常に「臨床場面で自分ならどうするか」を想像しながら学習することが大切です。