A nurse is caring for a diabetic client who is scheduled for major abdominal surgery in the morning. The client's preoperative blood glucose is 180 mg/dL, and the anesthesiologist has ordered to hold all oral hypoglycemic medications. What is the most appropriate nursing intervention to ensure optimal perioperative glucose management?

Continuous insulin infusion provides the most precise and flexible glucose control during the perioperative period, allowing for real-time adjustments based on blood glucose levels and surgical stress response.

看護学のコア解説 この問題は、糖尿病 (Diabetes mellitus)を持つ患者の周術期管理 (Perioperative management)における血糖コントロールの最適な方法について問うています。特に、大手術前の経口血糖降下薬 (Oral hypoglycemic agents)の中止と、それに代わる管理戦略が焦点です。

重要概念の分析 (Key Concept)
手術は強力なストレス要因であり、ストレスホルモン (Stress hormones)（カテコラミン、コルチゾール、グルカゴンなど）の分泌を促します。これらのホルモンは、インスリン抵抗性 (Insulin resistance)を増大させ、肝臓での糖新生を促進するため、術中・術後の血糖値は上昇しやすくなります。一方で、絶食や麻酔の影響で低血糖のリスクも存在します。このため、周術期の血糖管理は「ここがポイント！ 厳密かつ柔軟な調整が可能な方法」が求められます。

正解の根拠 (Answer Rationale)
選択肢③「医師と協力して持続的インスリン注入プロトコルを開始する」が正解です。その理由は以下の通りです。
1. 柔軟性と即応性: 持続的インスリン注入 (Continuous insulin infusion)、いわゆるインスリンポンプや持続静注は、血糖値の変動に応じてインスリン投与量をリアルタイムで細かく調整できます。手術のストレスや麻酔の影響による急激な血糖上昇にも、迅速に対応可能です。
2. 安全性: 経口薬や中間型・持効型溶解インスリンは作用時間が長く、術中の低血糖リスクを高めます。一方、持続注入に用いるレギュラーインスリン (Regular insulin)は半減期が短いため、必要に応じてすぐに中止・減量でき、安全性が高いです。
3. 標準的な周術期管理: 大手術を予定する糖尿病患者では、術前から持続的インスリン注入による厳格な血糖管理（目標血糖値：一般的に 110-140 mg/dL 程度）を開始することが、術後合併症（感染、創傷治癒遅延など）を減らすためのエビデンスに基づいた標準的なアプローチです。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！
①「メトホルミンを少量の水で通常の朝用量を投与する」: メトホルミン (Metformin)は術前（通常は24-48時間前）に中止するのが原則です。なぜなら、術中の低血圧や腎灌流低下のリスクがある状況で投与すると、重篤な副作用である乳酸アシドーシス (Lactic acidosis)のリスクが高まるためです。また、経口薬は術中の嘔吐・誤嚥のリスクもあります。

②「スライディングスケールによるレギュラーインスリンカバーのみをオーダーしてもらう」: スライディングスケール (Sliding scale)は「混同注意！ 事後対応（リアクティブ）」であり、高血糖が起きてからそれを下げるための方法です。周術期のように血糖変動が予測され激しい状況では、高血糖を予防する「事前対応（プロアクティブ）」な管理が不可欠です。スライディングスケールのみでは管理が追いつかず、血糖値の乱高下を招く危険性が高いです。

④「血糖値を4時間毎にモニタリングし記録する」: モニタリングは必須の看護ケアですが、それ自体が「介入」ではありません。モニタリングの結果に基づき、適切な治療介入（この場合はインスリン注入の調整）を行うことが管理の本質です。この選択肢は「何もしない（観察のみ）」に等しく、適切な血糖コントロールを保証できません。

関連概念の整理 (Related Concepts)
・ストレス性高血糖 (Stress hyperglycemia): 手術、外傷、感染などによる生理的ストレス反応により生じる。インスリン抵抗性の増大が主な機序。
・術後合併症 (Postoperative complications): 高血糖は、手術部位感染、創傷治癒不全、心血管イベント、敗血症などのリスクを明確に上昇させる。
・インスリン療法 (Insulin therapy): 周術期には、経口薬や非経口剤からインスリン療法に一時的に切り替えることが多い。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
あなたは外科病棟の看護師です。糖尿病歴10年の68歳男性が、大腸癌による開腹手術を翌朝に控え入院しました。術前血糖値は180 mg/dLです。医師からは「経口薬（メトホルミン）は術前投与中止、血糖管理はインスリン持続静注で行う」との指示が出ています。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント: 現在の血糖値、糖尿病のタイプと治療歴、合併症（特に神経障害・腎症）、術前の栄養状態を確認します。
2. 計画と実施: 医師と協力し、インスリン持続静注（例：5%ブドウ糖液100mLにレギュラーインスリン10単位を混合など）を開始します。ポンプを使用し、一定速度（例：1-2単位/時間）で注入を開始。同時に、ここがポイント！ 頻回の血糖モニタリング（術前・術中・術後は1-2時間毎が望ましい）を実施します。モニタリング結果に基づき、プロトコルに沿ってインスリン注入速度を調整します。
3. 患者教育: 絶食の理由、インスリン注入と頻回の血糖測定の必要性、低血糖症状（発汗、動悸、ふるえ、意識レベルの変化）について説明します。
4. 評価: 血糖値が目標範囲内に保たれているか、低血糖や高度な高血糖のエピソードがないかを継続的に評価します。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・混同注意！ 低血糖への警戒: 麻酔中は低血糖症状がマスクされます。術中の血糖値は特に注意深くモニタリングします。迅速に利用できるブドウ糖製剤を準備しておきます。
・ラインの確保: インスリン注入用の静脈ラインと、輸液用のラインは別に確保することが理想です。インスリン注入速度が変わらないように注意します。
・腎機能モニタリング: メトホルミン中止後も、術前・術後の腎機能（クレアチニン値）を確認します。

看護処置と与薬フロー

段階	看護ケア	根拠・注意点
術前	経口血糖降下薬の中止確認。インスリン持続静注の開始と血糖頻回測定（1-2時間毎）。	メトホルミンは乳酸アシドーシスリスクのため中止。厳格な血糖コントロールで術後合併症を予防。
術中	麻酔科医と連携し、血糖を30分-1時間毎に測定。インスリン注入速度を調整。	ストレスホルモン分泌で血糖上昇。麻酔下では低血糖症状が現れないため、測定が唯一の判断材料。
術後	絶食解除まで継続。経口摂取開始後、経口薬への切り替えを医師と検討。血糖モニタリングを継続。	創傷治癒と感染予防のため、術後も血糖管理は継続が重要。食事量に応じてインスリン量を調整。

先輩看護師からの一言
「周術期の糖尿病患者さんは、『手術』と『糖尿病』という二つの大きなストレスに同時に立ち向かっています。看護師の役割は、血糖というバイタルサインの一つを“数値”として記録するだけでなく、その変動の“意味”を理解し、医師と連携して最適なコントロールを実現する“調整役”になることです。インスリン注入の速度を変えるたった0.1単位/時間の調整が、患者さんの術後の回復経路を大きく変える可能性があります。国試でも、『何を観察し、何を優先するか』という臨床判断が問われますよ！」