A nurse is caring for a diabetic client who is scheduled for major abdominal surgery in the morning. The client's preoperative blood glucose level is 210 mg/dL, and the surgeon has ordered to proceed with surgery. What is the most appropriate nursing intervention to ensure optimal perioperative glucose management?

Continuous glucose monitoring with intraoperative insulin protocol provides the most comprehensive approach to managing diabetes during major surgery, allowing for real-time adjustments and optimal glucose control.

看護学のコア解説 この問題は、糖尿病 (Diabetes mellitus)患者の周術期管理 (Perioperative management)における血糖コントロール戦略について問うています。特に、ここがポイント！ 大手術前の高血糖状態（血糖値210 mg/dL）に対して、看護師が取るべき最も適切な介入を選択する能力が試されています。 重要概念の分析 (Key Concept) 糖尿病患者の周術期管理の目標は、術中・術後の高血糖 (Intraoperative and postoperative hyperglycemia)と低血糖 (Hypoglycemia)の両方を予防し、創傷治癒の促進や感染リスクの低減につなげることです。大手術は強いストレスであり、これによりコルチゾール (Cortisol)やカテコールアミン (Catecholamine)などのストレスホルモンが分泌され、インスリン抵抗性が増大し、著しい高血糖を引き起こす可能性があります。一方で、絶食や麻酔の影響により、低血糖のリスクも存在します。したがって、動的かつ精密な血糖管理が求められます。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は④「持続血糖モニタリングを開始し、術中インスリンプロトコルの準備をする」です。 その根拠は以下の通りです： 1. ここがポイント！ 持続血糖モニタリング (Continuous Glucose Monitoring, CGM)は、血糖値のリアルタイムのトレンドを把握できるため、急速な変動に素早く対応できます。術中は患者の状態が直接観察しづらく、低血糖の症状に気づきにくいため、CGMは特に有用です。 2. 術中インスリンプロトコル (Intraoperative insulin protocol)（多くの施設ではスライディングスケールや持続静注インスリン療法）は、血糖値を厳密な目標範囲（多くのガイドラインでは140-180 mg/dL程度）に保つための体系的なアプローチです。これにより、医師の指示に基づき、看護師や麻酔科医が安全に血糖管理を行えます。 3. 血糖値210 mg/dLは明らかに高血糖（目標は通常140-180 mg/dL未満）であり、放置すると術後の創傷感染や治癒遅延のリスクを高めます。手術を予定通り行うためには、術前・術中からの積極的な管理が不可欠です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ①「処方通りに朝の通常インスリン量を投与する」：大手術前は絶食となるため、食事に合わせて調整される通常のインスリン（特に持効型インスリン以外の速効型・中間型）をそのまま投与すると、術中の深刻な低血糖を引き起こす危険性が非常に高くなります。 混同注意！ ②「手術が終了するまで全ての糖尿病薬を保留する」：これは高血糖のリスクを無視しています。特に経口血糖降下薬の一部は半減期が長く、術中に作用が持続するものもありますが、インスリンを完全に保留すると、ストレスによる著しい高血糖をコントロールできず、術後合併症のリスクが上昇します。 混同注意！ ③「低血糖を防ぐために通常のインスリン量の半分だけ投与する」：これは経験的な判断で、根拠に基づいた標準的なケアではありません。患者のインスリン感受性、手術のストレス度合い、血糖値のトレンドを考慮せずに量を調整するのは危険です。適切な管理には、プロトコルに基づいた動的な調整が必要です。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・ストレス性高血糖 (Stress-induced hyperglycemia)：手術、外傷、重症感染症などの身体的ストレスにより生じる。インスリン抵抗性の増大が主な機序。 ・インスリン持続静注療法 (Continuous intravenous insulin infusion)：術中や集中治療室(ICU)で用いられる精密な血糖管理法。調整が迅速で、半減期が短いため安全性が高い。 ・周術期の低血糖リスク (Perioperative hypoglycemia risk)：絶食、肝機能・腎機能、麻酔薬・鎮静薬の影響により、通常より低血糖の自覚症状が現れにくく、発見が遅れる危険性がある。
概念のまとめ 糖尿病患者の大手術前管理：高血糖（感染・治癒遅延リスク）と低血糖（中枢神経障害リスク）の両方を予防するための「動的かつ精密な血糖管理」が核心。絶食下での通常インスリン投与は禁忌に近い。
一目で比較！

選択肢	評価	主なリスク
① 通常量インスリン投与	不適切	術中・術後の重度の低血糖
② 全薬剤保留	不適切	ストレス性の著しい高血糖と合併症
③ 半量インスリン投与	不適切（非標準的）	血糖コントロール不良（高血糖or低血糖）
④ CGMと術中プロトコル準備	最適	リスクを最小化し、リアルタイム管理可能

解剖生理と薬理のポイント ・ストレスホルモン（コルチゾール、アドレナリン、グルカゴン）は、肝臓での糖新生を促進し、末梢組織でのグルコース利用を抑制（インスリン抵抗性）することで血糖値を上昇させる。
・インスリンは、細胞へのグルコース取り込みを促進し、肝臓での糖新生を抑制する。絶食状態では基礎分泌のみが必要だが、ストレス時には需要が変動するため、静注による補充が理想的。
暗記のコツとゴロ合わせ 「大手術、糖尿病、血糖管理は『CGMとプロトコル』でGO！」
「絶食前のインスリン、そのまま打ったら大変！低血糖でフラフラ、手術台の上で大パニック！」
国試頻出ポイント 糖尿病の周術期管理は頻出テーマです。「大手術前」「絶食状態」「血糖値が高い」というキーワードが出たら、「通常の内服・インスリン療法をそのまま継続しない」ことと、「動的でプロトコル化された管理（持続血糖モニタリング、インスリン静注など）が必要」という2点を押さえましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「適切な看護はどれか」を選ぶ問題から、「血糖値○○mg/dLの患者に、看護師が最初に行うべき行動は？」や、「術中低血糖を予防するためのチーム連携として適切なのは？」など、より具体的な臨床判断や協働を問う問題へと発展する可能性があります。常に「患者の安全を最優先にした、根拠に基づく次の一手」を考える習慣をつけましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは外科病棟の看護師です。糖尿病歴10年の68歳男性患者が、大腸癌による腹腔鏡下結腸切除術を翌朝に控えています。前日夜の血糖値は210 mg/dLでした。患者は「いつものインスリンを明日の朝打つんですか？」と不安そうに尋ねてきます。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：現在の血糖値、使用中の糖尿病薬（インスリンの種類・時間・量、経口薬）、肝腎機能、低血糖の既往歴を確認します。手術室(OR)や麻酔科との連携プロトコルを確認します。 2. 計画と実施： * 医師に血糖値210 mg/dLを報告し、持続血糖モニタリング(CGM)センサーの装着と術中インスリン持続静注のオーダーを得ます。 * 患者に説明：「明日は手術のためお食事が取れませんので、普段の朝のインスリンはお休みします。代わりに、この小さなセンサーで血糖を常に測りながら、必要に応じて点滴でインスリンを調整する方法で安全に管理しますよ」。 * CGMのデータを看護師ステーションでモニタリングできるように設定し、異常値のアラーム設定を確認します。 * 術中に使用するインスリン原液、生理食塩液、専用の注入ポンプとラインを準備します。 3. 患者教育と評価：患者の不安を軽減し、管理計画を理解してもらいます。術前の最終血糖値を確認し、目標範囲内に近づいているか評価します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 絶対的注意！ 絶食下での速効型・中間型インスリンの皮下投与は、致死的な低血糖を引き起こす可能性があるため、原則行いません。 * 持効型インスリン（デグルデク、グラルギンなど）は、医師の指示により減量投与されることがありますが、自己判断で投与してはいけません。 * 術中は5分毎〜15分毎の血糖モニタリングが行われることもあります。看護師は血糖値のトレンド（上昇傾向か下降傾向か）を読み取り、麻酔科医に報告することが重要です。
看護処置と与薬フロー 術中インスリン持続静注の準備とモニタリング 1. 医師の指示（プロトコル）を確認（例：血糖値＞180 mg/dLでインスリン持続静注開始）。 2. インスリン専用のシリンジポンプとラインを準備（インスリンがラインに吸着するのを防ぐため、ライン内をインスリン溶液でフラッシュする施設もある）。 3. 注入速度（単位/時間）は、プロトコルに基づき血糖値に応じて調整されることを理解する。 4. 低血糖（＜70 mg/dL）に対する拮抗薬（50%ブドウ糖液）の準備場所と投与方法を確認する。
先輩看護師からの一言 「糖尿病の患者さんの手術は、血糖という“見えないリスク”との戦いです。看護師の役割は、単にインスリンを打つ/打たないではなく、『血糖というバイタルサイン』をいかに安定させて手術というストレスに耐えられる状態を作るか、です。CGMは私たちの“目”となり、プロトコルは“地図”となります。最新の機器とエビデンスに基づいたプロトコルを活用し、外科医、麻酔科医、臨床検査技師と連携して、患者さんを安全に手術から回復の道へ導きましょう！」