A nurse is assessing a patient 2 hours after abdominal surgery. Which assessment finding would be the most concerning and require immediate intervention?

Absence of bowel sounds with abdominal distention 2 hours postoperatively indicates paralytic ileus or obstruction requiring immediate intervention. Other findings are expected or less urgent.

看護学のコア解説 この問題は、術後早期 (Early postoperative period)におけるフィジカルアセスメント (Physical assessment)の優先順位と、合併症の早期発見に関する理解を問うています。術後2時間という急性期では、生命の安定と重篤な合併症の兆候を見逃さないことが最優先です。 重要概念の分析 (Key Concept) 術後患者のアセスメントでは、ここがポイント！ 「予測される正常な術後経過」と「危険な合併症の兆候」を鑑別できる力が求められます。特に腹部手術後は、腸管麻痺 (Paralytic ileus)や腸閉塞 (Intestinal obstruction)、腹腔内出血 (Intra-abdominal hemorrhage)など、迅速な対応を要する合併症のリスクがあります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は④「腹部四象限すべてで腸蠕動音が聴取不能で、腹部膨満を認める」です。その理由は以下の通りです。 1. 異常所見の重大性：術後2時間という早期に「全四象限で」腸蠕動音が消失し、腹部膨満を伴うことは、麻痺性イレウス (Paralytic ileus)の進行や、絞扼性腸閉塞 (Strangulated bowel obstruction)などの重篤な合併症を示唆します。腸管の血流障害は壊死に至る可能性があり、緊急の医学的介入（例：鼻チューブ挿入、再手術）が必要です。 2. 時間経過との矛盾：手術による麻酔や操作の影響で腸蠕動音は一時的に減弱・消失しますが、通常は術後24〜48時間で徐々に回復します。術後わずか2時間で「完全に消失」かつ「膨満」を伴うのは、正常な回復過程を逸脱しています。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、この時点では緊急性が低い、または予測範囲内の所見です。 ① 血圧 110/70 mmHg、脈拍 88 bpm：これは安定したバイタルサイン (Vital signs)です。術後は疼痛や体液バランスの変動により脈拍が速くなることもありますが、この値は異常とは言えず、継続的なモニタリング対象ではありますが、即時介入を要する所見ではありません。 ② 手術創ドレッシング上の少量の漿液血性排液：術後早期の少量の漿液血性排液は、創部からの正常な浸出液であり、ドレッシング交換 (Dressing change)と観察で十分です。大量の鮮紅色の出血や、急激な増加がなければ緊急事態ではありません。 ③ 患者が創部痛を6/10と訴える：術後疼痛は当然の所見です。疼痛管理は重要ですが、「6/10」という強さ自体が直ちに生命を脅かすものではなく、疼痛評価 (Pain assessment)に基づいた鎮痛剤の投与計画に沿った対応が求められます。 関連概念の整理 (Related Concepts) 術後の腸蠕動音の評価は、経口摂取開始の判断基準と密接に関連します。腸蠕動音の回復は、腸管運動 (Bowel motility)が戻り、安全に食事や水分を開始できる目安の一つです。聴診は少なくとも各象限1分以上行い、「グル音」を確認します。
概念のまとめ ・術後急性期のアセスメントは「生命の安定」と「重篤な合併症の早期発見」が最優先。
・腸蠕動音消失＋腹部膨満は、麻痺性イレウスや腸閉塞を示す危険サイン。
・安定したバイタル、少量の創部排液、中等度の疼痛は、継続管理対象だが即時介入を要しない。
一目で比較！

アセスメント所見	術後早期（2時間）での解釈	看護対応の優先度
腸蠕動音消失＋腹部膨満	重篤な合併症（イレウス等）の疑い	最高：直ちに医師へ報告・介入
血圧110/70, 脈拍88	安定したバイタルサイン	低：継続的モニタリング
少量の漿液血性排液	創部の正常な治癒過程	低：観察とドレッシング管理
疼痛6/10	予測される術後疼痛	中：疼痛評価に基づく鎮痛計画の実施

解剖生理と薬理のポイント ・腸蠕動音 (Bowel sounds)は、腸管の平滑筋が収縮し、内容物やガスが移動する際に生じる音です。
・手術や麻酔は、自律神経系（特に交感神経優位）に影響し、腸管運動を抑制します。これが持続・増悪すると麻痺性イレウスに発展します。
・腹部膨満は、腸管内にガスや液体が貯留し、通過障害が起きていることを示します。
暗記のコツとゴロ合わせ 「音なし、パンパンは即報告！」
「音なし（腸蠕動音消失）」＋「パンパン（腹部膨満）」という組み合わせは、術後の危険な腹部所見の代表格です。このフレーズで覚えましょう。
国試頻出ポイント 術後合併症のアセスメントは超頻出領域です。「どの所見が最も緊急性が高いか」を問う問題が多く、「腸蠕動音消失＋腹部膨満」「急激な血圧低下・脈拍増加」「呼吸苦・チアノーゼ」「創部からの大量出血」などは常に最優先候補です。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「術後アセスメント」でも、「優先すべき看護ケア」を選択させる問題に変化することがあります。例えば、「腸蠕動音消失と腹部膨満を認めた患者への最初の行動は？」という問いに対しては、「医師に報告する」が正解になります。状況に応じた適切な「行動の優先順位」も覚えておきましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは外科病棟の看護師です。開腹虫垂切除術を2時間前に終えた患者Aさん（30歳）をアセスメントしています。バイタルサインは安定していますが、腹部を観察すると張りがあり、聴診すると全四象限で腸蠕動音が全く聞こえません。患者は「お腹が張って苦しい」と訴えています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時アセスメント：バイタルサイン（特に脈拍・血圧）を再測定し、疼痛の程度と性質（持続痛か疝痛か）を詳しく聞き取ります。腹部の緊張・圧痛の有無も確認します。 2. 医師への迅速な報告 (SBAR形式推奨)： S（状況）：「術後2時間のAさんに、腸蠕動音消失と腹部膨満を認めます。」 B（背景）：「開腹虫垂切除術直後です。バイタルは現在安定しています。」 A（評価）：「麻痺性イレウスまたは早期の腸閉塞が疑われます。」 R（提案）：「診察と腹部単純X線の指示をお願いできますか？」 3. 医師の指示待機中のケア：患者を安楽な体位（半坐位など）にし、経口摂取を中止します。必要に応じ酸素投与の準備をします。患者の不安軽減のための説明と精神的サポートを行います。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・安易に下剤や坐薬を使用しないでください。腸管穿孔のリスクがあります。
・「時間が経てば治るだろう」と自己判断で経過観察することは絶対に避け、早期発見・早期報告を徹底します。
・腹部膨満が高度な場合、横隔膜が押し上げられ呼吸不全 (Respiratory failure)を来す可能性があるため、呼吸状態の観察も重要です。
看護処置と与薬フロー この状況では、医師の指示により以下の処置が行われる可能性があります。
1. 保存的治療：絶食・絶飲、鼻胃管 (Nasogastric tube)の挿入による減圧、輸液管理。
2. 薬物療法：腸管運動促進薬の投与（ただし、絞扼性閉塞が否定されてから）。
3. 外科的治療：閉塞や虚血が強く疑われる場合は、再開腹術が検討されます。
先輩看護師からの一言 「術後の患者さんは、『手術が終わってほっと一息』ではなく、『合併症との戦いが始まった』と思って観察してください。特に腹部手術後は、お腹の『張り』と『音』は看護師の目と耳と手でしか捉えられない大切な情報です。バイタルサインの数値が安定していても、患者さんの訴え（苦しい、張る）と身体所見を結びつけて『これはおかしい』と感じる臨床直感を磨くことが、患者さんの命を守る看護師への第一歩です！」