A nurse is assessing a patient 6 hours after orthopedic surgery for a fractured femur. Which assessment finding would be the most critical priority requiring immediate intervention?

Hypotension with tachycardia suggests hemorrhage or shock, requiring immediate intervention per ABC priorities. Other findings are less critical at this time.

看護学のコア解説 この問題は、術後患者 (Postoperative patient)のアセスメント (Assessment)において、どの異常所見が最も緊急性が高く、即時の介入を必要とするかを判断する能力を問うています。看護師は、複数の異常所見の中からここがポイント！ 生命の危機に直結するものを優先的に見極めなければなりません。その判断の基本となるのが、ABC（気道・呼吸・循環）の優先順位 (ABC priorities)です。 重要概念の分析 (Key Concept) 大腿骨骨折の整形外科手術後6時間という状況は、術後出血 (Postoperative hemorrhage)や脂肪塞栓症 (Fat embolism syndrome)などの合併症が発生するリスクが高い時期です。特に、骨髄腔からの出血は大量かつ持続的である可能性があり、出血性ショック (Hemorrhagic shock)に進行する危険性があります。看護師は、バイタルサインの変化を「単なる数値」ではなく、「体内で何が起きているのかを示すサイン」として捉える必要があります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解である選択肢②「血圧 88/52 mmHg、心拍数 118 bpm」は、ショックの初期徴候 (Early signs of shock)を強く示唆しています。 ここがポイント！ 血圧低下（収縮期血圧

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは整形外科病棟の夜勤看護師です。昼間に大腿骨骨折の観血的整復固定術を受けたAさん（72歳）を巡回したところ、表情がやや苦悶様で、冷や汗をかいているように見えます。バイタルサインを測定すると、血圧88/52 mmHg、心拍数118 bpm、呼吸数24回/分、SpO2 96%（room air）でした。手術創のドレーンバッグには、術後6時間で予想以上の鮮紅色の排液が貯留しています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時のアセスメントと報告：バイタルサインの異常とドレーン排液の増加から「術後出血による出血性ショックの疑い」と判断し、直ちに医師に緊急連絡します。報告はSBAR形式（状況、背景、評価、提案）で簡潔に行います。 2. 循環動態の安定化：医師の指示を待たずに、以下の準備および実施を行います。 * 酸素投与の開始：鼻カニューレなどで酸素を投与し、組織への酸素供給を補助します。 * 輸液ラインの確保：太い末梢静脈ラインを確保し、輸液（生理食塩液や乳酸リンゲル液）の急速投与の準備をします。 * 体位の調整：ショック体位 (Shock position)（下肢を挙上）をとらせ、脳や心臓への血流を増加させます。 * 継続的モニタリング：血圧、心拍数、SpO2を継続的にモニターし、意識レベル、皮膚の色・温冷感、尿量を頻回に観察します。 3. 医師の指示に基づく処置：輸血の準備、止血剤の投与、再手術の準備など、医師の指示に迅速に従います。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * バイタルサインの「変化のトレンド」を見ることが重要です。前回測定時からどのように変化したかを必ず確認します。 * ドレーン排液の量、色、性状は、出血の程度と持続性を判断する重要な指標です。 * 高齢者は代償能が低く、症状が非典型的な場合もあるため、わずかな変化も見逃さない注意深い観察が必要です。 看護処置と与薬フロー 出血性ショックが疑われる患者への初期対応フロー 1. 安全確認（患者の周囲の安全、自分自身の標準予防策）。 2. 患者に声をかけ、意識レベルと気道の開通を確認（A：気道）。 3. 呼吸の有無、回数、パターンを観察（B：呼吸）。 4. 橈骨動脈で脈拍を触知し、同時に皮膚の状態（冷感、蒼白）を観察（C：循環）。 5. バイタルサイン（血圧、心拍数、SpO2）を測定。 6. ABCのいずれかに異常があれば、直ちに助けを呼び、医師に報告。 7. 酸素投与、輸液ライン確保、ショック体位などの基本介入を実施。 8. 継続的に状態をモニタリングし、記録する。 先輩看護師からの一言 「術後の患者さんは、『沈黙の出血』を起こしていることがあります。外からはわからなくても、体内でじわじわと出血が続き、ある時急にバイタルサインが崩れる…。そんな事態を防ぐのが、看護師の定期的で鋭い観察力です。血圧と脈拍はセットで考えてください。血圧が下がり始めたら、脈拍はどうなっているか？ それは身体が必死で代償しようとしているサインかもしれません。国試で学ぶ『優先順位』は、臨床で患者さんの命を守るための、最も実践的な知識なのですよ！」